PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACIÓN
I.- Antecedentes Personales
Nombre: Carmen Del Transito Allende Acuña
Fecha de Nacimiento: 31/07/1944 Edad: 70 años
Estado Civil: Casada Nacionalidad: Chileno N° hijos: 4
Previsión: Fonasa B Escolaridad: Básica incompleta Ocupación: Jubilado.
Domicilio: Freirina n° 2075 Comuna: independencia
II.- Anamnesis Próxima:
a) Motivode la consulta: Paciente acude el día 30-07-14, a hospital San José, con historia de dos semanas de evolución de dolor, aumento de volumen, edema (++) en la EEII izquierda e impotencia funcional, por lo cual se solicito ECO DOPPLER venoso de EEII izquierda con el fin de diagnostico Trombosis venosa profunda TVP poplítea izquierda.

b) Diagnostico medico de ingreso: Trombosis Venosa Profundac) Problemas Actuales: Hipertensa (HTA); sin exámenes anteriores;
Piel y mucosas hidratadas
Piel indemne
Paciente orientado en tiempo y espacio
Alto riesgo de caídas

d) Diagnostico medico actual: Trombosis Venosa Profunda poplítea Extremidad inferior izquierda

e) Indicación médica y Tratamiento médico actual:

Reposo absoluto/ con Medias anti embolicas (MAE)Régimen hiposodico bajo en vitamina K
Clexane 60mg. Cada 12 horas sc
Paracetamol 500mg cada 8 horas
Metamizol 1ampolla cada 8 horas
Ranitidina 300mg via oral 1 vez al día
Losartan 50mg 1 vez al día
Hidroclorotiazida 25mg 1 vez al día
2.- Anamnesis Remota:
a) Antecedentes Médicos y Quirúrgicos:
HTA
Infarto Agudo al Miocardio (IAM) con Stent (1995)
b) Antecedentes Familiares: Nose conocen
c) Alergias: No refiere
d) Medicamentos de uso habitual previo a su ingreso Losartan 50 mg
Hidroclorotiazida 25 mg
e) Estilos de Vida
Tabaco (-) OH (-) Drogas (-) dieta y ejercicios (-)
III. Examen Físico
a) Examen General:
Apariencia: Buen Estado General, vigil, orientado en tiempo y espacio, cooperadora.Signos Vitales:



Rangos normales

P/A
101/60
120/80
Normotensa
FC
66 latidos por minuto
60-100 latidos por minuto
Normocardica
FR
16 respiraciones por minuto
15–20 respiraciones por minuto
Eupneica
TEMPERATURA
36,0º
36°C – 37°C
Afebril
SATURACION
95 % ambiental
>95%

EVA
7/10









Nivel de Conciencia: Consciente
Estado Emocional: no presenta angustia yesta tranquila
Marcha/ Deambulación: Reposo Absoluto
Uso de dispositivos para seguridad personal del paciente: Barandas arribas, cama con freno.
b) Examen físico segmentario
Estado de la piel: hidratada, Piel tibia al tacto, mucosas y piel indemnes.
Cabeza y cuello
Cabeza: Normocraneo, cabello con buena distribución
Ojos: pupilas isocoricas, conjuntivas rosadas, escleras limpias.Fosas nasales: permeables.
Dentadura: Incompleta, prótesis superior
Cuello: Adenopatías (-), pulsos carotideos (+), sin ingurgitación yugular.
Tórax anterior y posterior
Anterior: Simétrico, piel indemne, sin apremio respiratorio
Posterior: Paciente decúbito supino, no se observan lesiones, zona sacra indemne.
Abdomen: blando, depresible, indoloro, ruidos hidro aéreos (+)
ExtremidadesSuperiores: Alineadas, sin lesión, presencia de pulso radial y braquial, edema (-)
Extremidades Inferiores: EEII alineadas, presencia de pulso femoral, poplíteo y pedios, aumento de volumen, edema (++), dolor en EII, impotencia funcional.
Genitales y zona anal: Genitales femeninos, limpios, sanos, con diuresis (+), espontanea, deposiciones (-)


IV. Requisitos de Autocuidado universal

RequisitosFundamento Teórico
Mantenimiento de un aporte suficiente de Aire.
Alterado
Eva 7/10con la FC 100x’, temperatura local en la extremidad inferior izquierda aumentado aumentada
Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos y electrolitos.
Alterado
EII edema (++), aumento de volumen en la extremidad inferior izquierda
Mantenimiento de un aporte suficiente de Alimento.
No alterado...