Proceso de atencion de enfermeria

Universidad Nacional de Buenos Aires Unidad Académica
Facultad de Medicina Hospital Privado de Comunidad
Escuela de Enfermería

Enfermería Médica I

Guía de valoración

Alumnos: Rodríguez Mario
Schmarsow Natalia

Servicio: 2do “D” Fecha de Ingreso: 10/10/2000
Habitación: 219 Cama: 2 Fecha de valoración: 13/10/2000Identificación del Paciente:
Nombre (iniciales): F. V. Edad: 60 años
Domicilio: Lebensón 4186

Ingreso:
Forma: en silla de ruedas Procedencia: Servicio de hemodiálisis de la institución
Acompañada: no

Motivo de ingreso: 39° de temperatura y fuertes escalofríos. Durante la noche anterior a la internación tubo vómitos amarillentos y dolor precordial.

DiagnósticoPresuntivo: Síndrome febril. Posible Neumonía.

Antecedentes familiares:

Constitución Familiar: Viuda hace 24 años, 8 hijos (el más pequeño falleció a los pocos meses de nacido).

Antecedentes patológicos: TBC: no Sífilis: no Diabetes: no
Afecciones mentales: no Asma: no
HTA: no SIDA: no Cáncer: no Otros: no

Antecedentes personales:
Problemas de salud: Cardiopatías: siDiabetes: si HTA: no
Artritis: no Asma: no Úlcera Gástrica: no
Epilepsia: no Otros: Insuficiencia renal crónica, cardiopatías, Enfermedad de Chagas

Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: apendicetomía, hemoplatía umbilical, colocación de marcapaso definitivo por Bloqueo Aurículo Ventricular completo, colecistectomía.


Alergias:
La paciente refirió no conocer si padecíaalgún tipo de alergia, tanto a alimentos como a medicamentos, pero hay documentación de reacciones alérgicas a la Dipirona o Novalgina.

Hábitos:
Tabaquismo: no Alcoholismo: no


Actividades Vitales

Respiración
Frecuencia: 18 x’ Ritmo: regular
Amplitud: superficial Simetría: normal

Cianosis: no

Tos: no Expectoración: no Administración de O2: no


Estado CardiovascularPulso:
Frecuencia: 78 x’ Ritmo: regular
Intensidad: normal

Tensión Arterial:
Habitual: hipotensión.
Acostado MSD: 118/60

Temperatura
Axilar: 366
Fiebre: desde el momento de la internación se registraron algunos picos.
Signos asociados: Sudoración: si
Escalofríos: si
Sed: si

Movilización
Actividades cotidianas:
Hasta el ingreso ActualmenteAlimentación: Sola Sola
Aseo: Sola Ayudada
Vestido: Sola Ayudada
Eliminación: Sola Ayudada
Deambulación: Sola Ayudada

Motivo de limitación: Mareos
Mano dominante: Derecha

Estado de movilidad

Movilidad en cama: si
Deambulación: con ayuda para incorporarse y caminar.
Posición que adopta en la cama: de cúbito dorsal.

Alimentación y bebida

Talla aproximada: 1,60 mts. Pesoactual: 63,800 Kgs.
Peso al ingreso: 66 Kgs.
¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso? No

Hábitos dietéticos: No consume sal ni azúcar.
Alimentos no tolerados: Frituras, salsas, café, leche, yogurt, gaseosas.



Dieta actual: Sin sal y para diabéticos.
¿Comprende el porqué de la dieta? Medianamente
¿Acepta la comida de la institución? Algunos alimentos los consume, otroscomo el pescado refiere que no le gustan.

Piezas dentarias: Prótesis superior e inferior

Eliminación
Micción:
Anuria: Por estar en tratamiento de hemodiálisis desde hace 2 años.
Sonda vesical: no

Defecación:
Frecuencia: Día por medio
Consistencia: normal
Fecha última deposición: 12/10/2000
Estreñimiento: no Diarrea: no
Uso de Auxiliares: no
Laxantes: no
Enemas: noSueño

Descanso adecuado: no
Factores que lo afectan: ruidos Necesidad de almohada: si (en su casa utiliza 3)
Medicamentos: no
Otros: no
Horas de sueño:
Diurno Nocturno
Antes del ingreso 1 4
Actualmente 2 3


Mantenimiento del entorno seguro

Vivienda: material Abastecimiento de agua: Agua corriente
Riesgo de caídas: no


Trabajo-...