Proceso De Atencion De Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMEIA APLICADO A UN PACIENTE EN PREOPERATORIO INMEDIATO.
I. VALORACIÓN:
A. Perfil del pacientes

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DATOS DE FILICION:

* NOMBRES: SAG
* EDAD: 38 años
* SEXO: Femenino
* RAZA: Mestiza
* RELIGION: Católica
* GRADO DE INSTRUCCIÓN: Tercero de Primaria
* OCUPACION : Ama de casa
* ESTADO CIVIL: Casada
* FECHA DENACIMIENTO : 13-10-74
* LUGAR DE NACIMIENTO: Nazaret-Cartavio
* LUGAR DE PROCEDENCIA: Trujillo
* DOMICILIO : Jirón Ayacucho 462 Vista Alegre
* Situación socio económico: Vivienda propia de material noble, cuenta con todos los servicios básicos, agua, luz, desagüe.

DATOS DE HOSPITALIZACION:
* SERVICIO: CENTRO QUIRURGICO
* FECHA DE INGRESO: 10/10/12
* DIAGNOSTICOMEDICO:
DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO: Colecistitis Aguda.
* PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: Colecistectomía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

* antecedentes patológicos: niega
* antecedentes quirúrgicos: niega
* Alergia a medicamentos :no refiere alergia a ningún medicamento
* Alergia a alimentos: ninguno.
* Hábitos alimenticios: alimentación rico en grasa, carbohidratos ycondimentadas, con un horario irregular.
* antecedentes familiares: Padre fallecido de cáncer de Estómago, madre fallecida a los 87 años por muerte natural, abuela fallecida por cáncer de útero.

Proceso de la enfermedad actual:

La paciente refiere iniciar enfermedad hace aproximadamente 1 año con presencia de dolor leve en hipocondrio derecho; manejándolo con medicina tradicional(hierbas)posteriormente hace 3 meses el dolor se acentúa y se hace más intenso ( dolor tipo cólico) irradiándose hasta la zona lumbar, el día anterior el dolor se acompaño con aumento de temperatura, nauseas y vómitos post ingesta de alimentos
Llega al Hospital en compañía de su esposo, quien se encuentra preocupado por la situación de su esposa.
En el servicio de Emergencia .se recepciona a la paciente Dondees evaluada por el medico de turno quien diagnostica : Colecistitis Cronica , previa evaluación de ecografía abdominal y exámenes auxiliares ,indicando :
* Colocación de SNG a gravedad.
* Colocacion de Via periférica e hidratación ClN9/10000
* Ranitidina 50mgr. EV
* Gravol de 50 mgr. EV
* Bromuro de hiosina 10 mgr. EV.
* Perfil pre quirugico.
* Riesgo Quirurgico.* CFV – BHE
Paciente ingresa a sop de emergencia ser intervenida quirúrgic0

Examen físico:
* PESO: 64kg.
* Talla: 160cm.
IMC: 26
* Funciones vitales: temperatura 38.5°C P.A.120/80mmhg , FC 110x minuto , FR : 24x´ , Sat. 98%
* Estado de conciencia : LOTEP
* Piel y mucosas: ictérica, turgente, mucosa secas.
* Cabeza: normo céfalo, a evaluación de conjuntiva ligeraictericia , fosas nasales permeables y simetricas .
* Cuello : simétrico, móvil, no se palpa Adenopatías
* Tórax : A la auscultación no presencia de ruidos agregados en ambos campos pulmonares
* Abdomen: distendido, timpánico a la percusión, con dolor a la palpación en zona hipocondrio derecho.
* Miembros inferiores: simetricos y movilización normal.
* Genitales: normales.EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE LABORATORIO
* AST: 42 IU/L
* FA: 153 IU/L
* DHL: un rango típico es 250 IU/L
* LEUCOCITOS: 7800 ml
* BILIRRUBINA SERICA: 1.6 mg/dl
* Perfil preoperatorio normal
* Riesgo quirúrgico Grado I

ECOGRAFIA: edema en la pared vesicular mayor de 4 mm, imágenes hipericogénicas con sombras.

VALORACION SEGÚN PATRONES

1.- Patrón deINTERCAMBIO
Paciente ingresa al servicio en NPO con SNG a gravedad con secreción biliosa en escasa cantidad, abdomen distendido, timpánico a la percusión, con dolor a la palpación en zona hipocondrio derecho, ruidos hidroaereos disminuidos, Piel ictérica y turgente, mucosa secas, sin presencia de lesiones en piel,
Según reporte de enfermería de emergencia presento temperatura de 38.5°C, con nauseas y...