PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


VALORACION SEGÚN EL MODELO DE DOROTHEA OREM

FACTORES BASICOS CONDICIONANTES

NOMBRE: C. G. M. E.
EDAD: 67 AÑOS.
NUMERO DE EXPEDIENTE: CAGE471106/20
SEXO: FEMENINO.
SERVICIO: TERAPIA INTENSIVA.
CAMA: M-6.
DIAGNOSTICO: CHOQUE SEPTICO.

FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR: Casada desde hace 40 años. Vive en casa propia junto con su esposo. Hermana finada a los 66 años por cáncer de mama.

ORIENTACIONSOCIOCULTURAL: Paciente originaria de Tampico y residente del Distrito Federal en la zona metropolitana. Estado civil casada. De religión católica. De escolaridad licenciatura. Su ocupación es como antropóloga. Habita casa propia. No pertenece a ninguna etnia o grupo social.

FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADO DE SALUD: La paciente es derechohabiente del ISSSTE por parte de su esposo (esposa deltrabajador) quien acude a su unidad de medicina familiar cada mes para recibir tratamiento farmacológico para la Hipertensión Arterial Sistémica que padece.

FACTORES AMBIENTALES: Habita casa propia que cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extradomiciliarios. Convive con una persona más. Convivencia con animales en casa negada. Exposición al humo negado.

DISPONIBILIDAD Y ADECUACIONDE LOS RECURSOS: Vive en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios de urbanización construida con concreto, loza y tabique con pisos de loseta. El inmueble se compone de dos plantas, cuenta con 3 habitaciones y ventilación adecuada. Baño y cocina dentro de la casa.

PATRON DE VIDA: La paciente refiere que se levanta por las mañanas aproximadamente a las 6 am apreparar el desayuno para ella y su esposo. Este desayuno generalmente esta compuesto por 1 taza de café negro, un tazón de cereal y una ración de huevos revueltos. Ella y su esposo se preparan para asistir a sus respectivos trabajos. Ella trabaja como profesora de universidad privada impartiendo clases de historia cerca de 6 horas diarias donde la mayoría del tiempo esta sentada. Durante su hora decomida consume alimentos que venden fuera de la universidad básicamente compuestos por tortas, tacos, huaraches, muchos alimentos ricos en grasas y carbohidratos. Llega a su casa por la tarde noche muy cansada, así que decide inmediatamente irse a descansar y ya no ingiere ningún alimento hasta el día siguiente.

1.- ESTADO DE SALUD: 04/05/15:
APOYO VENTILATORIO: Ventilación mecánica
MODO DEVENTILACION: Asisto controlado (AC).
FIO2/PEEP: 50/5
SATO2: 93%
TENSION ARTERIAL: 124/69 mmHg.
PRESION ARTERIAL MEDIA: 92.
FRECUENCIA CARDIACA: 104 latidos por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones por minuto.
TEMPERATURA: 37.1 C°.
GLICEMIA CAPILAR: 134 mg/dL.
PVC: 8

2.- ESTADO DE SALUD: 06/05/15:
APOYO VENTILATORIO: Ventilación mecánica
MODO DE VENTILACION: CPAP.
FIO2/PEEP: 50/5
SATO2:92%
TENSION ARTERIAL: 117/59 mmHg.
PRESION ARTERIAL MEDIA: 82.
FRECUENCIA CARDIACA: 109 latidos por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto.
TEMPERATURA: 37 C°.
GLICEMIA CAPILAR: 124 mg/dL.
PVC: 9

3.- ESTADO DE SALUD: 07/05/15:
APOYO VENTILATORIO: Ventilación mecánica
MODO DE VENTILACION: CPAP.
FIO2/PEEP: 50/5
SATO2: 94%
TENSION ARTERIAL: 97/57 mmHg.
PRESION ARTERIAL MEDIA:69.
FRECUENCIA CARDIACA: 95 latidos por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto.
TEMPERATURA: 37 C°.
GLICEMIA CAPILAR: 147 mg/dL.
PVC: 7

4.- ESTADO DE SALUD: 08/05/15:
APOYO VENTILATORIO: Ventilación mecánica
MODO DE VENTILACION: CPAP.
FIO2/PEEP: 50/5
SATO2: 94%
TENSION ARTERIAL: 106/57 mmHg.
PRESION ARTERIAL MEDIA: 73.
FRECUENCIA CARDIACA: 94 latidos por minuto.
FRECUENCIARESPIRATORIA: 18 respiraciones por minuto.
TEMPERATURA: 36.8 C°.
GLICEMIA CAPILAR: 131 mg/dL.
PVC: 7

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente posoperada de laparotomía y lavado y secado de cavidad por perforación de víscera hueca con enfermedad diverticular complicada y peritonitis fecal que le lleva a choque séptico por lo cual ingresa al servicio de terapia intensiva. La paciente lleva internada más de...