Proceso De Atencion De Fenfermeria

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE MMDE EDAD 32 A AFILIACION
FECHA NAC 15 NOV 79 ESTADO CIVIL CASADA VIVE CON ESPOSO
HIJOS NINGUNO PROFESION ARQUITECTA RELIGION ATEA
LUGAR DE NACIMIENTO MTY, N. L. DOMICILIO ACTUAL
HOSPITAL HGZ 25 IMSS SERVICIOGINECOLOGIA DPTO HOSPITALIZACION ONCOLOGIA FECHA INGRESO 16 DE MARZO 2012

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

MADRE Viva, DM II con tx, CA uterino hace 5 años que culminó en histerectomía total hace 5 años, Qx por 3 años en remisión. Actualmente no hay datos de reincidencia.
PADRE Finado hace 2 años por accidente de auto, antecedentes de TBP.
TIOS Y HERMANOS Aparentemente sanos.ABUELOS Abuela materna finado por CA mama
HIJOS No tiene por esterilidad del esposo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

TOXICOMANIAS Fumadora activa 3 cigarrillos por día. Bebidas social. Niega drogas no permitidas, ingiere inductor del sueño recetado todas las noches.
CIRUGIAS PREVIAS Prótesis mamarias hace 3 años de 300 ml. Sin complicaciones
PATOLOGIAS Varicela en la infancia, exposicióna TBP sin contagio aparente.
TRANSFUSIONES Negadas
FRACTURAS Y HERIDAS Negadas
HOSPITALIZACIONES PREVIAS Solo por cirugía estética
ESQUEMA DE VACUNACION Antitetánica hace 3 años, 1 dosis sin re-vacunación
TRASTORNOS DEL SUEÑO Ingiere tafil 0.25 mg cada noche para poder conciliar el sueño
EJERCICIO Nulo.
REPRODUCCION Y SEXUALIDAD G0, P0, C0, A0, V0 FUM Regular, 4 x 28
PESO Y TALLA Hace 3meses 61 kgs. Actual 55 kgs, talla 1.75 m
PREFERENCIA ALIMENTACIA comidas rápidas y el chocolate.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Adulta joven, con edad aparente igual a la cronológica, de complexión delgada, profesionista, baño diario, limpieza dental 2 veces al día, micción y evacuación sin alteraciones, ingiere comidas fuera de casa de forma continua aunque desde hace varios mesesdisminuyó su apetito, vive con su esposo, en casa propia con todos los servicios, bajo estrés continuo por su empleo, no acude con frecuencia al Médico, aunque le han recomendado en varias ocasiones sobre sus toxicomanías y la realización de ejercicio, haciendo caso omiso. Se refiere a sí misma como aprehensiva.
PADECIMIENTO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL

Inicia su padecimiento el día de ayer, condolor agudo súbito en hemi-tórax derecho, con irradiación hacia el brazo derecho, limitación en la movilización de dicha extremidad, no observándose cambios de coloración o abultamientos en glándula mamaria, cicatriz en ambas aereolas por cirugía previa, se observa discreto edema en región axilar y brazo derecho, inquieta, razón por lo que acudió al Servicio de Urgencias para su atención, secanaliza vena periférica con catéter corto y se inicia administración de analgésicos, se realiza toma de muestras de laboratorio y gabinete, se solicita interconsulta con ginecólogo de guardia para completar su valoración, se decide hospitalización y estudios complementarios, ingresa con Dx Prob CA mama derecha, además de solicitar valoración por Servicio de oncología. Durante su estancia, el esposo seencuentra presente. La paciente continua inquieta.

SIGNOS VITALES
FR 22 x min, FC 82 x min, T/A 100/60, PAM 84, T axilar 36.3 g C Sat O2 96 %
Refiere dolor agudo continuo que disminuye con analgésicos pero no cede,
Posición semi-fowler, en cama, requiere asistencia para su movilización.
Se coloca cabestrillo en extremidad afectada, así como pulseras de
Identificación sobre nomanipulación del miembro.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICA QUIMICA SANGUINEA
Hb: 11.2 Glucosa 72 mg/dl
Hto: 39% Creatinina 1.2
Plaquetas: 182 Nitrógeno Urea Normal
Leucos: Aumentados Urea Normal
Neutrófilos...