Proceso de atencion en enfermeria

Proceso de Atención de Enfermería

1. Datos de identificación

Nombre y Apellido: Má---
Edad: 75 años Sexo: femenino Estado civil: viuda
Religión: católica Ocupación: ama de casa Procedencia: -----
Escolaridad: analfabeta
Dirección: ------- Fecha de nacimiento: ---- Ingresos: cobra una pensión
Grado de dependencia: dentro del hospital la paciente tiene un gradosemi-dependiente, se alimenta por sus propios medios, refiere inestabilidad a la hora de levantarse de la cama necesita de acompañamiento, asistencia para desplazarse, estar de pie, para vestirse y desvestirse.

2. Datos de internación

Lugar de internación: ----
Fecha de admisión: ---- Tipo: ---
Diagnostico: Insuficiencia Cardiaca derecha
Médico tratante: Dr. -------
Servicio: medica clínicaSala: 2. Habitación: 3 Unidad de Pcte: 9
Estado del paciente al ingresar: paciente derivada del hospital San Roque por presentar edema ascendente en miembros inferiores hasta la zona infrapatelar. Los síntomas y signos que manifestaba eran palpitaciones acelerada, disnea, agitación, síntomas de sofocación, afebril.
Ingresa con una tensión arterial de 130/70 mmHg, Frecuencia pulsátilde 80 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.
Refiere abandono de tratamiento en la medicación al no tener furosemida, continua con el enalapril, digoxina.
Refiere controles periódicos su medico de cabecera sugiere la colocación de marcapasos, paciente se reusa (cuando le pregunte a la Sra. Máxima sobre el marcapasos solo me dijo que no iba a dejar que laoperen, y no quiso hablar del tema. Los familiares no se acercaron para yo poder seguir averiguando). Escala de Glasgow 15/15.

3. Datos sobre el Grupo Familiar

Grupo familiar compuesto: paciente expresa tener 6 hijos varones, una hija todos con su respectiva familia. Ella vive en la casa de la hija refiere tener una pieza para ella sola.
Actitud de la familia respecto a la enfermedad delpaciente: los días que he compartido y asistido a la paciente, desde el 17 al 19 de mayo del corriente año en el horario de 7:10 a 12:00 a.m., la hija fue a visitarla solo el día 17 unos pocos minutos no tuve la oportunidad de dialogar con la Sra. sobre el estado de salud de su madre. Una de las nietas la visito también solo un momento y se fue. A mi observación y por lo que la paciente expresallorando, triste y angustiada la familia se muestra desinteresada no la visita. Refiere estar abandonada.
4. Datos sobre la historia del paciente

Antecedentes patológicos personales: fibrilación auricular.

Antecedentes ginecológicos: no refiere

Antecedentes epidemiológicos: no refiere

Antecedentes tóxicos

Medicamentos: enalapril, furosemida, digoxina
Tabaco: no refiere
Alcoholismo:no refiere
Antecedentes traumatológicos:

Accidente: no refiere

Antecedentes quirúrgicos:

Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomia
Datos sobre el estado actual del paciente

5.1. Examen físico:
Cabeza: simétrica de tamaño proporcional al resto del cuerpo. No lesiones, no traumatismos. Cara: presencia de arrugas, mejillas hundidas, Cabello: canoso, largo aproximadamente20cm, enredado, grueso, sucio.
Ojos: ojos pequeños, de color marrón. Pestañas cortas, rectas. Cejas negras escasamente pobladas. Disminución visual del ojo izquierdo, no reconoce imagen.
Nariz: recta, tabique nasal centrado. Fosas nasales grandes permeables. Ausencia de secreciones.
Boca: labios secos, ausencia de piezas dentarias en casi su totalidad, solo se observa el caninoderecho del maxilar inferior. Refiere que tiene prótesis dentaria pero no la utiliza porque lastiman sus encías, no se acostumbra.
Piel: trigueña, con arrugas en todo su cuerpo. Piel seca, flácida en miembros superiores tensa en proceso de descamación
Cuello: pulso carotideo presente. No presenta lesiones, ni cicatrices.
Abdomen: se observa hemi-abdomen izquierdo distendido, no...