Proceso de atencion enfermero
Páginas: 11 (2658 palabras)
Publicado: 16 de septiembre de 2010
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE
1. RECOLECCION Y VALORACION DE DATOS
ANAMNESIS
a) Datos de Filiación:
o Fecha: 03/09/2010
o Nº de cama: 219
o Nº de H.C.: ----
o Servicio: Cirugía 2 AE
o Centro de Atención: “Guillermo Almenara Irigoyen´
o Nombre: CH.R.Jo Edad: 62 años
o Sexo: Masculino
o Estado civil: Casado
o Ocupación: Pensionista
o Grado de instrucción: Secundaria completa
o Lugar de nacimiento: Arequipa
o Procedencia: Lima
o Domicilio: Jesús Maria
o Persona informante: El mismo
o Persona recurso: Esposao Diagnostico Medico: Cáncer de duodeno
B) Motivo de Hospitalización:
La paciente llegó por emergencia, debido al fuerte dolor y desmayo al llegar al aeropuerto.
Cuando llego por emergencia se le valoro los siguientes signos:
• Dolor en epigastrio, generalmente tardío.
• Pérdida de peso sin razón conocida.
• Una masa en el abdomen.
• Sangre enla materia fecal.
c) Historia y Evolución de la Enfermedad:
La paciente refiere que los dolores empezaron hace ya un mes aproximadamente, cada vez era más fuerte, empezaron solo levemente y luego fue aumentando hasta que se torno insoportable.
Estaba en estado nauseoso, desde hace unas 3 semanas atrás antes de su hospitalización, también presento una baja de peso corporal, tambiénmanifestaba que se sentía raro ya que su abdomen estaba distendido y eliminaba constantemente flatos.
d) Antecedentes Personales:
- Antecedentes Patológicos
La paciente refiere que hace 30 años presentó TBC ya que este trabajo con un compañero infectado (este supuesto de parte del paciente como del familiar pensaron que adquirió la TBC por contagio), también el pacienteconfirmó que no hace más de 10 años consumía 20 cigarrillos diarios, por este motivo tuvo fibrosis pulmonar.
- Antecedentes fisiológicos
La paciente refiere aun conservar ciertas actividades recreativas (salir a correr o caminar), no presenta ninguna disfunción ni enfermedad de transmisión sexual.
e) Antecedentes familiares:
La paciente refirió que ninguno de sus familiaressufrieron ni sufren patologías como Cáncer, HTA, TBC, Diabetes, etc.
f) Antecedentes Farmacológicos:
La paciente refiere que solo ha consumido antibióticos y analgésicos para algunas enfermedades cotidianas como resfríos, amigdalitis, etc.; y el primer esquema de TBC y lo dejo al recuperarse.
Entre sus antibióticos consumidos tenemos:
- Amoxicilina
- Gentamicina- Cefalexina
- Cefradina
- Isoniacida
- Rifampicina
- Pirazinamida
- Etambutol
Entre los analgésicos consumidos tenemos:
- Paracetamol
- Panadol
- Apronax
- Doloflam
g) Hábitos de Consumo:
La paciente refiere que si tiene hábitos nocivos como consumo de, tabaco, café, etc.
h)Descripción Vital del Paciente
La paciente es sexo masculino, mide 1.74 m y pesa 63Kg., y su raza es blanca. Refiere que normalmente su estado de ánimo es bueno, siempre ha sido alegre y solidario. También mencionó que posee una situación regular normal: “tengo lo suficiente como para vivir tranquilo con mi esposa, aunque tampoco me está sobrando…” dijo él. Además practica la religión Católica.i) Situación Actual:
Paciente adulto mayor de 62 años. Su diagnostico medico es Cáncer de duodeno, LOTEP. Sus signos vitales son los siguientes valores:
PA.: 110/60 mmHg FC.: 80 x min.
FR.: 22 x min. Tº: 37º C
También presenta una palidez marcada. Se encuentra con vía endovenosa en miembro superior izquierdo (MSI), a goteo lento e intermitente.
MEDIOS...
1. RECOLECCION Y VALORACION DE DATOS
ANAMNESIS
a) Datos de Filiación:
o Fecha: 03/09/2010
o Nº de cama: 219
o Nº de H.C.: ----
o Servicio: Cirugía 2 AE
o Centro de Atención: “Guillermo Almenara Irigoyen´
o Nombre: CH.R.Jo Edad: 62 años
o Sexo: Masculino
o Estado civil: Casado
o Ocupación: Pensionista
o Grado de instrucción: Secundaria completa
o Lugar de nacimiento: Arequipa
o Procedencia: Lima
o Domicilio: Jesús Maria
o Persona informante: El mismo
o Persona recurso: Esposao Diagnostico Medico: Cáncer de duodeno
B) Motivo de Hospitalización:
La paciente llegó por emergencia, debido al fuerte dolor y desmayo al llegar al aeropuerto.
Cuando llego por emergencia se le valoro los siguientes signos:
• Dolor en epigastrio, generalmente tardío.
• Pérdida de peso sin razón conocida.
• Una masa en el abdomen.
• Sangre enla materia fecal.
c) Historia y Evolución de la Enfermedad:
La paciente refiere que los dolores empezaron hace ya un mes aproximadamente, cada vez era más fuerte, empezaron solo levemente y luego fue aumentando hasta que se torno insoportable.
Estaba en estado nauseoso, desde hace unas 3 semanas atrás antes de su hospitalización, también presento una baja de peso corporal, tambiénmanifestaba que se sentía raro ya que su abdomen estaba distendido y eliminaba constantemente flatos.
d) Antecedentes Personales:
- Antecedentes Patológicos
La paciente refiere que hace 30 años presentó TBC ya que este trabajo con un compañero infectado (este supuesto de parte del paciente como del familiar pensaron que adquirió la TBC por contagio), también el pacienteconfirmó que no hace más de 10 años consumía 20 cigarrillos diarios, por este motivo tuvo fibrosis pulmonar.
- Antecedentes fisiológicos
La paciente refiere aun conservar ciertas actividades recreativas (salir a correr o caminar), no presenta ninguna disfunción ni enfermedad de transmisión sexual.
e) Antecedentes familiares:
La paciente refirió que ninguno de sus familiaressufrieron ni sufren patologías como Cáncer, HTA, TBC, Diabetes, etc.
f) Antecedentes Farmacológicos:
La paciente refiere que solo ha consumido antibióticos y analgésicos para algunas enfermedades cotidianas como resfríos, amigdalitis, etc.; y el primer esquema de TBC y lo dejo al recuperarse.
Entre sus antibióticos consumidos tenemos:
- Amoxicilina
- Gentamicina- Cefalexina
- Cefradina
- Isoniacida
- Rifampicina
- Pirazinamida
- Etambutol
Entre los analgésicos consumidos tenemos:
- Paracetamol
- Panadol
- Apronax
- Doloflam
g) Hábitos de Consumo:
La paciente refiere que si tiene hábitos nocivos como consumo de, tabaco, café, etc.
h)Descripción Vital del Paciente
La paciente es sexo masculino, mide 1.74 m y pesa 63Kg., y su raza es blanca. Refiere que normalmente su estado de ánimo es bueno, siempre ha sido alegre y solidario. También mencionó que posee una situación regular normal: “tengo lo suficiente como para vivir tranquilo con mi esposa, aunque tampoco me está sobrando…” dijo él. Además practica la religión Católica.i) Situación Actual:
Paciente adulto mayor de 62 años. Su diagnostico medico es Cáncer de duodeno, LOTEP. Sus signos vitales son los siguientes valores:
PA.: 110/60 mmHg FC.: 80 x min.
FR.: 22 x min. Tº: 37º C
También presenta una palidez marcada. Se encuentra con vía endovenosa en miembro superior izquierdo (MSI), a goteo lento e intermitente.
MEDIOS...
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