Proceso de atencion

1. Información General.
Nombre del paciente: W.S
Edad: 23 años
Estado civil: Soltero
Natural de : Cali (Valle)
Procedencia: Santa fe de Bogotá
Profesión: Vendedor de verduras
H.C No. 938557 – Religión Católico
Dirección del paciente: Carrera 11 No. 8 – 59 sur
Persona responsable: Maria de S. (madre)
2. Evolución.
Paciente que llegó al servicio de urgencias el día 08 de noviembre a las12:30 PM; presentando
heridas por arma cortopunzante (tres) localizadas en:
1. Región precordial 3 E.I.C con línea paraexternal izquierda.
2. En 6 E.I.C con línea axilar media.
3. Arteria pulmonar intrapericardiaca, la cual se sutura.
Presenta signos de shock (palidez mucocutánea, taquicardia, pulso débil) debido a taponamiento
cardiaco presente. Por tal motivo en salas de cirugía se lerealiza esternoctomia media y
pericardiotomía; el paciente sale de salas con catéter externo, tubo de tórax y tubo mediastinal
permeables.
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Al primer día de postoperatorio (nov. 9) presenta nuevamente taponamiento cardiaco y se realiza
reanimación con masaje cardiaco y adrenalina I.V luego el paciente se estabiliza y presenta S.V –
T.A: 120/80 ; FR: 24 X1; F.C: 100 X1 y Tº: Afebril.
Se letransfunden dos unidades de sangre.
Nov. 10: Paciente presenta estertores alveolares respiratorios en hemotórax izquierdo e
hipoventilación basal izquierda. Hemotórax derecho. Mantiene tubo de tórax y mediastinal
permeables. Drenando secreción sanguinolenta.
Paciente refiere dolor en HxQx y cefalea.
S.V ------ T.A : 105 / 65; FR: 20; F.C: 80 y Tº: Afebril.
Nov. 11: Se retira tubo de tóraxmediastinal. Se toma placa de tórax de control la cual muestra
expansión pulmonar satisfactoria, se observa pequeña colección de líquido local derecho que borra
los senos cardiofrénicos. Por tanto se decide colocar tubo de tórax derecho.
Nov. 12: Retira tubo de tórax derecho y el paciente sale del servicio de urgencias a piso.
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Fecha devaloración:_______________________________________
4. Valoración por patrones:
A. Percepción y manejo de la salud.: El paciente refiere tener una salud buena en general y
presentar ocasionalmente gripas. Para conservarla come bien y practica deporte. No fuma, bebe con
frecuencia especialmente fines de semana.
De su situación actual el Doctor la ha dicho que presenta un hemotórax y taponamiento en el
corazón.El joven dice que su problema es muy grave y que estuvo en riesgo de morir.
Cuenta con sus elementos básicos para higiene.
No tiene ningún tipo de seguro médico. Sus recursos económicos son escasos.
Al presentar dolor prefiere tomar un calmante y acostarse.
Keflin 1g IV c / 6h
Tratamiento farmacológico actual:
Gifaril 1 amp IV c / 6h
Espera salir rápido del hospital y a su estado anteriorde salud; piensa volver a trabajar en lo mismo.
B. P. Nutrición y metabolismo: Pte prefiere consumir las tres comidas diarias y refrigerios entre
comidas puesto que siempre ha sido de buen comer. Peso 62 Kg. Talla 1.65 mts. Actualmente
recibe dieta blanda que tolera.
Heridas: quirúrgicas: a nivel de 3 ºE II con línea paraexternal 12g hasta 6 ºEIC línea media axilar.
Otra herida en línea mediadesde horquilla de externón hasta apófisis
xifoides. Hematoma moderado en esa área. Buen proceso de cicatrización.
Pequeños orificios de heridas de entrada de tubo de tórax ya retirados.
Heridas cicatrizan fácilmente. Turgencias e integridad de piel es normal;
piel y mucosa húmedas.
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C. P. Eliminación urinaria e intestinal: No presenta dificultad en la eliminación urinaria e intestinal.Orina: Tres veces al día (1.2 L) chorro normal, color ámbar y olor generis. Cantidad aprox. 200 cc
cada vez.
Eliminación intestinal: Una vez al día, con RsIs presentes no muy activas.
Abdomen blando.
Exámenes de Laboratorio: No se le han realizado al paciente.
D. P. Actividad y ejercicio:
a. P. Circulatorio: FC : 80 X1 es rítmica. Sus ruidos cardiacos son regulares sin
sobreabregados; se...