PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES
NOMBRE : M.L.S.
SEXO : Masculino
EDAD : 64 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria (Incompleta)
OCUPACION : Agricultor
ESTADO CIVIL : Casado
DOMICILIO :Mz Lt 16 – AAHH Manuel Cipriano- Florencia de Mora
FECHA DE INGRESO POR
EMERGENCIA : 29/04/14
FECHA DE INGRESO POR
HOSPITALIZACIÓN : 30/04/14Servicio : Medicina “ B ”
Número de cama : 280
FORMA DE LLEGADA : Ambulatoria
FUENTE DE INFORMACION : Paciente e HC.

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente de 64 años acude al hospital por el servicio de emergencia por presentar pérdida de peso e inapetencia.

RECUENTO CRONOLOGICO:
Paciente en el 2013 fue diagnosticado con tumor gástrico en el IREN donde no recibió ningún tratamiento porque ledijeron”ya no se puede hacer nada” , hace 4 Meses presentó dolor abdominal tipo cólico, hace 3 Meses Paciente refiere deposiciones con coágulo en moderada cantidad y que con el paso de los días presentó deposiciones líquidos de color negruzco, hace 1 mes persisten las molestias con mayor intensidad, hace 1 día acude por el servicio de Emergencia del hospital belén y posteriormente fue hospitalizadodonde actualmente se encuentra recibiendo tratamiento médico.




ESTADO ACTUAL:
Paciente adulto mayor, se encuentra en LOTEP, en posición semifowler, paciente refiere “siento dolor en el estómago, aun no he comido nada porque me harán endoscopía, además toso con secreciones de color blanco”, presenta vía parenteral en miembro superior izquierdo pasando medicamento en volutrolceftazidina1gr., se observa al paciente con fascies de tristeza y cansancio, al examen físico se observa miembros superiores e inferiores adelgazados con tejido celular subcutáneo escaso, ligera palidez, su peso actual es de 40 kg. Sus signos vitales:

Tº: 36.7Cº FC: 93x’ FR: 20x’ PA: 70/40 mmhg. SO2:99


VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
I. PATRÓN PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUDPaciente refiere que en el 2013 fue diagnosticado con tumor gástrico en el IREN, donde no recibió ningún tratamiento porque le dijeron “ya no se puede hacer nada”, presenta antecedentes familiares como en el caso de la madre que falleció aprox. hace 24 años de cáncer de mama, y posteriormente el padre falleció hace 13 años de Derrame Cerebral, no tiene alergias ha alimentos ni ha medicamentos, norefiere hábitos nocivos, actualmente se encuentra en regular estado de higiene, según la Historia Clínica su tratamiento NaCl 0.9%, pantoprazol de 40mg, Dextrosa al 10% Kalium 20% ½ amp, Hipersodio 20% ½ amp. Refiere tener conocimiento sobre lo que le diagnosticaron.
II. PATRON ROL – RELACIONES
Paciente refiere ser agricultor, es casado, tiene 4 hijos, actualmente vive con su esposa y su hija, sufuente de apoyo es su familia, refiere llevarse bien con ellos.

III. PATRON NUTRICIONAL-METABÓLICO
Hija del paciente refiere que en casa “ya no comía como antes”, la ingesta de líquidos o caldos era en pocas cantidades, es por ello que ha habido una pérdida de peso considerable de aprox. de 15kg en 3 meses, actualmente su apetito se encuentra disminuido, no tolera los alimentos, su piel ymucosas ligeramente pálidas, su integridad cutánea se encuentra afectada por presencia de vía periférica en miembro superior izquierdo, presenta dentadura incompleta, su estado de higiene bucal se encuentra deficiente. Actualmente se encuentra en NPO.
IV. PATRON ELIMINACIÓN
El paciente refiere que en casa realizaba sus deposiciones 1 vez al día, éstas eran de consistencia blanda, su frecuencia deorina era escasa, actualmente no realiza deposiciones y según su control de diuresis en el turno de la mañana miccionó 100cc aprox.
V. PATRON ACTIVIDAD –EJERCICIO
Actividad respiratoria:
Su respiración es normal de 20x’, no presenta problemas respiratorios.
Actividad Circulatoria:
Su pulso es regular de 93x’, no presenta edemas ni hemorragias nasales, presencia de vía invasiva de catéter...