Proceso de atención de enfermeria

PRESENTACIÓN DEL CASO

Transcurriendo el día 2 de Septiembre del presente año se realiza la entrevista a la paciente D.R., de 89 años de edad.
Según relata, ingresó por guardia el 8 de Agosto al sentirse que se ahogaba, no tenía fuerza para caminar, cansada, agitada y con fatiga.
La cual es llevada hasta ahí por la hija y su yerno.
La misma es valorada por el médico, el cual en base a lasintomatología que presenta la mujer procedió a su internación en el servicio de Clínica Médica del 4to piso, habitación 4172 para realizarse los estudios correspondientes, diagnóstico y tratamiento.
Al momento de la entrevista se la encuentra sola y con molestias para defecar; pero ansiosa porque el médico le dijo que faltaba poco para su alta.
Nos relata que lleva transcurriendo 25 días deinternación, que fue intervenida quirúrgicamente el 22 de Agosto por tener líquido en el pulmón derecho.
El diagnóstico médico es “derrame pleural derecho”; por lo cual, los cuidados de enfermería deben encaminarse para un postoperatorio tardío o de convalecía, consiguiendo así la mayor comodidad física, psíquica y evitarle posibles complicaciones.
Estos cuidados son necesarios para lograr untratamiento adecuado y recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.
En el día de la fecha 02/09/13 la paciente, tiene las siguientes constantes vitales:
Tº: 35,5 °C.
T.A: 90/50
Frecuencia Cardiaca: 83 x`
Frecuencia Respiratoria: 39 x`
Se procedió a realizar el correspondiente examen físico.




VALORACIÓN

Recolección de datos
La paciente D.R. de89 años, sexo femenino y de nacionalidad argentina.
Con domicilio actual en la localidad de Lanús, provincia de Buenos Aires, Argentina.
Peso: 62 kg. aprox.
Talla: 1,58 aprox.
IMC: 24,84 kg/m2 (dentro de los valores normales).
Ocupación actual y anterior: ama de casa.
Sin cobertura médica.
Vive junto a su hija, su yerno y su nieto.
La casa es de estilo chalé, de 4 ambientes, con bañodentro de la casa y cuenta con todos los servicios.
Las calles que rodean su hogar están asfaltadas.
Enfermedades de la infancia: sarampión y varicela.
Sin antecedentes de alergias, diabetes, colesterol o hipertensión.
Fumadora desde los 36 años hasta 3 meses previos a la internación (aprox. 7 cigarrillos por día).
Comenzó a fumar desde que su marido falleció.
Las indicaciones médicas y planterapéutico consta de:
Heparina 5.000 U.I. cada 12 hs.
Ranitidina 150 mg. cada 12 hs.
Alplax 0,5 mg. cada 12 hs.
Nebulización con solución fisiológica + Ipotropio 20 gts. + Salbutamol 15 gts. cada 8 hs.
Solución fisiológica 500 cc. + 2 ampollas de Diclofenaco a 7 gts. x´.
Posición semifowler.
Oxigenoterapia con cánula nasal a 2 lt. de oxígeno (sólo cuando come y duerme).

Neurológico
En elaspecto neurológico, se la encuentra en estado de alerta.
Ubicada en tiempo y espacio, con una escala de Glasgow de 15/15.
Presenta un tono muscular de 5/5.
Lenguaje claro y conservado.
Reflejo de marcha conservado.
Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Sin presencia de signos meníngeos.

Cabeza y cuello
Cabello bien implantado, color blanco, suave al tacto, con buena higiene.Cabeza sin presencia de lesiones ni cicatrices.
Los oídos están ubicados en la línea recta desde el ángulo del ojo, alineados correctamente. Sin presencia de lesiones aparentes y sin cerumen.
Posee ambos ojos en plano paralelo y con una conformación de ojos simétrica; de color celeste; con conjuntivas hidratadas-rosadas y ausencia de lesiones; con movimientos suaves y pupilas reactivas a la luzbrillante.
La nariz se encuentra en la línea media de la cara, con presencia de cánula nasal (prescripta por el médico).
En la inspección de la boca, puede valorarse el paladar cerrado, con presencia de dentadura postiza en la mandíbula superior, encías de color rosáceo, con reflejo de succión fuerte y con dificultad para la deglución; mucosa hidratada y coloración rosadas.
La paciente,...