PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 3 ra ENTREGA


IPAP

TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA

SEGUNDO AÑO

BASES PRÁCTICA PROFESIONALIZANTE DE BASES CLINICAS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO Y EL ANCIANO


Tarea: Proceso de Atención de Enfermería (3 ra entrega)


CACERES YOLANDA PATRICIA
San Antonio Oeste
16/11/2014
REGISTRO DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PLANILLA DE RECOLECCIÓNDE DATOS

DATOS GENERALES
APELLIDO/S: M.
ESTADO CIVIL: Casado
NOMBRE/S: Mariano
DOMICILIO: Capitán Bermudez 886
EDAD: 36
MOTIVO DE INGRESO: Dolor- debilitamiento
SEXO: MASCULINO
ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcido, ubicado en tiempo y espacio

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
DATOS A RECOLECTAR

F.R. – T/A – F.C. – SAT O2
FR: 20 X´- T/A: 110/70 mmHg – FC: 70 X´- SAT O2: 98%
Tipo de respiraciónAbdominal
Posición que adopta el usuario
Decúbito dorsal derecho
Tolerancia al ejercicio o cambios de posición
Puede realizar cambios de posición por sí solo
Presencia de tos
No
Presencia de secreciones, características, capacidad de eliminarlas
No
Estado de miembros inferiores a nivel circulatorio
Bueno
Presencia de dolor torácico o de miembros inferiores
No

Auscultación de los campos pulmonares,presencia de sibilancias, estertores, roncus
No
Uso de oxigenoterapia
No
Antecedentes de alteraciones pulmonares o cardíacas
No
Tabaquismo
Refiere fumar desde los 14 años, y que lo dejo hace 2 años
Contacto laboral con químicos, gases irritantes o polvo
No
Otros datos
-
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
DATOS A RECOLECTAR

Peso – Talla - IMC
Peso= 82; Talla= 1,82 IMC= 25,66 El IMC indica pesonormal
Ingesta de 24 horas
Refiere que ingiere carne, pero nada de verduras ni frutas. Mucho pan.
Nivel de actividad (ejercicio físico)
Refiere que jugaba al fútbol ocasionalmente, ahora no puede realizar ejercicio físico
Ingesta de líquidos en 24 horas
Refiere no tomar agua en el día, solamente la que consume con el mate
Estado de la cavidad bucal (dientes, encías, prótesis)
Refiere no poseerprótesis
Capacidad para llevarse la comida a la boca
Es independiente para ello
Capacidad para masticar y deglutir los alimentos
Muy buena
Capacidad para procurarse los alimentos (factores económicos, geográficos, otros)
Muy buena
Estado del abdomen a la palpación
Blando
Presencia o antecedentes de náuseas y /o vómitos
No presenta
Estado anímico (autoimagen corporal, miedo a engordar, depresión,culpa, ansiedad)
Refiere que nunca tuvo problemas con la alimentación, ni para mantener su peso
Otros datos
-
NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
DATOS A RECOLECTAR

Eliminación urinaria:

Frecuencia de las micciones
Refiere cuatro veces al día
Continencia urinaria
No presenta
Presencia o antecedentes de sondaje vesical
No
Accesibilidad para acceder al sanitario
Es independientepara ello
Otros datos
-
Eliminación intestinal:

Patrón de eliminación (frecuencia, cantidad, olor, consistencia, aspecto)
Refiere que todos los días. No presenta dificultades para ello
Presencia de sustancias extrañas en las heces (sangre, pus, mocos, parásitos)
No
Uso de laxantes
No
Otros
-
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
DATOS A RECOLECTAR

Capacidad de trasladarse de maneraindependiente
Independiente, pero con la utilización de muletas debido a úlcera en extremidad derecha, desde hace 5 años.
Movimientos corporales inusuales (temblores, etc)
No se observan temblores
Coordinación motora
Buena
Uso de prótesis
No
Tolerancia al esfuerzo
Refiere que puede realizar esfuerzo, aunque estos últimos días debido a su debilitamiento no ha podido
Movimientos de las articulaciones(rotación, flexión, extensión, abducción y aducción)
Buena movilidad de sus articulaciones
Otros datos
-
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
DATOS A RECOLECTAR

Manifestaciones verbales de dificultades para conciliar o conservar el sueño
Manifiesta que no tenía problemas a la hora de dormir, pero este último tiempo debido al dolor, duerme poco, mas o menos 5 hs por día
Quejas de no sentirse...