Proceso De Atención De Enfermería Del Servicio De Pediatría – Hospital Essalud Huancayo

VALORACIÓN
• DATOS GENERALES:
NOMBRE : Artica Lázaro, Isabel
EDAD : 8 años
DIRECCIÓN : Jr. Plaza de toros s/n
FECHA DE NACIMIENTO : 24/03/03
LUGAR DE NACIMIENTO : Huayllay
LUGAR DE PROCEDENCIA : Cerro De Pasco
FORMA DE INGRESO : Emergencia
RELIGIÓN : Católica
FECHA DE INGRESO : 12/09/11
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 12/09/11
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN : ninguna
RAZA : Mestiza
NOMBRE DE LA MADRE : ANGÉLICA LÁZARO ASCENCIÓN
NOMBRE DEL PADRE : LEO ARTICA GALARZA
• DATOS DE HOSPITALIZACION
SERVICIO : Pediatría
N. DE CAMA : 404B
Nº DE H.CLINICA : 356167
DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO : ConvulsiónEAD
D/C Meningitis
Parálisis cerebral




• DATOS SUBJETIVOS:
Paciente no evaluable, Padre refiere: “Mi hija se volvió a enfermar igual que cuando tenia 4 meses, porque días antes de ingresar al hospital estaba mal del estómago, tenia diarrea, fiebre y llego a convulsionar mi hija por 10 minutos por ello le llevo al centro de salud de Huayllay de donde me refieren al essalud deCerro de Pasco, donde le trataron la convulsión y la fiebre y por no tener especialistas en ese hospital me han referido a éste hospital”.
• DATOS OBJETIVOS:
Paciente padiátrico femenino de 8 años de edad, postrada en cama, se muestra irritable y quejumbrosa, en posición decúbito lateral izquierdo, cabecera a 30º, con Glasgow = O(3) M(3) V(2) 8/15, hemiplejia de hemisferio derecho, piel fría,hidratada, elástica y turgente, Fio 21%, catéter venoso periférico heparinizada ubicado en el dorso de la mano derecha, para administración de medicamentos, evidencia de hipertonicidad, rigidez de nuca, abdomen blando depresible e indoloro, no controla esfínteres, presencia de eritema de pañal debido al uso prolongado, babinski (+)
• Función biológica:
o Apetito: Conservado
o Deposición:Presente
o Sed: No evaluable.
o Orina: normal (uso de pañal)

• Antecedentes personales:
o Vivienda: Alquilada, de material noble con servicio básicos.
o Alimentación: Intradomiciliaria.
o Hábitos nocivos: Ninguno
o Alergias: Ninguno

• Antecedentes Patológicos:
o A los 4 meses síndrome convulsivo febril
• Antecedentes Familiares:
o Padre: vivo. Sin antecedentes
o Madre: viva.Sin antecedentes
• Inicio de la patología
o Tiempo de la enfermedad: 11 días
o Forma de inicio: insidioso
o Curso: Estacionario
o Signos y síntomas: diarrea, fiebre y convulsiones tónicas.

DX MEDICO:
o Meningoencefalitis
o Síndrome convulsivo
o Hidrocefalia obstructiva
o Parálisis cerebral.
EXAMEN FÍSICO
Peso: 15.800 kg Talla: 1.35 cm
 General:Paciente padiátrico femenino de 8 años de edad, postrada en cama, se muestra irritable y quejumbrosa, en posición decúbito lateral izquierdo, cabecera a 30º, con Glasgow = O(2) M(1) V(2) 5/15, hemiplejia de hemisferio derecho, piel fría, hidratada, elástica y turgente, Fio 21%, catéter venoso periférico heparinizada ubicado en el dorso de la mano derecha, para administración de medicamentos,evidencia de hipertonicidad, rigidez de nuca, abdomen blando depresible e indoloro, no controla esfínteres, presencia de eritema de pañal debido al uso prolongado, babinski (+)

 Piel y fanéreos: Piel pálida, fría, hidratada, elástica y turgente
 Cabeza:
• Cráneo: Normocéfalo, cabello con buena implantación de coloración negra, distribución uniforme, ausencia de lesiones en cráneo, en regularestado de higiene.
• Orejas: orejas simétricas de implantación adecuada, en regular estado de higiene, audiometría no evaluable.
• Ojos: Brillosos, hundidos, pupilas isocóricas, midriáticas (3mm), con pupilas reactivas a la luz; conjuntivas blancas, escleras rosadas.
• Fosas nasales: De forma piramidal simétrico, fosas nasales permeables.
• Boca: Mucosa oral semihidratada, piezas dentarias...