Proceso De Belen Lambayeque
























I. VALORACIÓN
I.1. HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA- VALORACIÓN INDIVIDUAL
DATOS DE FILIACION
1. Nombre: C.R.L
2. Edad : 47 años
3. Peso: 67
4. Talla: 1.56
5. Etapa de la vida: Adulto
6. Estado civil : Casada
7. Número de hijos : 4 hijos
8. Lugar de nacimiento o Procedencia : Lambayeque
9. Religión: Católica
10. Fecha de ingreso :11 de Junio del 2015
11. Motivo deingreso : intervención quirúrgica
12. Diagnóstico médico de Nacimiento: ninguno.
13. Diagnostico medico actual: Colelitiasis crónica
Colecistectomía abierta + drenaje.
14. Tratamiento médico:
NPO
Retirar SN
Csv
Dextrosa 5% 100cc
NaCl 20% 1 amp.
kCl 20% 1 amp
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Gentamicina 240 mg EV c/ 24h
Metoclopramida 1 amp pro 9/ buc y vomitos
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Metamizol 2g EVc/8h
Balmahidrico
CFV c/4h iopamidol
Isosorbide 5 mg 5l, condicional a PRN > 160/100

15. Antecedentes personales :Hipertensión arterial
Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguno
Antecedentes patológicos: HTA
Antecedentes quirúrgicos :Ninguno
16. Antecedentes familiares :Hipertensión arterial
17. Grado de instrucción: Superior Incompleta
18. Vivienda:
Características de la vivienda: De material nobleSituación económica: Baja
Saneamiento básico: Cuenta con servicio de agua, luz y desagüe.

1.2. CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulto con iniciales C.R.L de 47 años de edad, sexo femenino, de religión católica, procedente de Lambayeque, se encuentra Hospitalizada en la cama 203 “A”, en el servicio de Cirugía del Hospital Belén de Lambayeque.
Seencuentra en posición Decúbito Dorsal, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa 5% x 100cc 42 gts x’.
Al examen físico se observa: cabello graso despeinado, mucosas orales húmedas, higiene bucal ineficaz, presencia de cerumen en ambos pabellones auriculares, abdomen B/D doloroso a la palpación profunda enhipocondrio derecho RHA (+), herida operatoria subcostal cubierto con gasas secas y limpias, bolsa de colostomía con contenido hemático, de limitación a la de ambulación, Con un IMC de 27
Ala entrevista refiere:” Señorita me duele mi abdomen por la cirugía que me han realizado” “Señorita no puedo dormir siento mucho dolor” “señorita en la mañana he vomitados dos veces” “señorita no me gusta estaren este estado ya quiero estar en mi casa”
Al control de funciones vitales: PA: 140/80 mmHg, P: 80x’, Tº: 37.5ºC, FR: 22X’.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: -Colelitiasis crónica
-Po, Colecistectomía abierta + drenaje

TRATAMIENTO MÉDICO:
NPO
Retirar SN
Csv
Dextrosa 5% 100cc
NaCl 20% 1 amp.
kCl 20% 1 amp
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Gentamicina 240 mg EV c/ 24h
Metoclopramida 1 amp pro 9/ buc y vomitosRanitidina 50 mg EV c/8h
Metamizol 2g EV c/8h
Balmahidrico
CFV c/4h iopamidol

1.3. CONFRONTACIÓN DE LA LITERATURA.












1.4. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS.
Nombre del paciente: C.R.L Edad: 47 años
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DOMINIO ALTERADO
Vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa 5% x 100cc 42 gts x’.
Heridaoperatoria subcostal cubierto con gasas secas y limpias.

DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
CLASE N° 1: Infección
ETIQUETA: (00004)Riesgo de infección
Presencia de cerumen en ambos pabellones auriculares.
Higiene bucal ineficaz
Cabello graso despeinado

DOMINIO 11: Actividad Reposo
CLASE: N° 5 Autocuidado
ETIQUETA: (00108) Déficit de autocuidado de baño
-Abdomen B/D doloroso a la palpación profundaen hipocondrio derecho RHA (+)
-“Señorita me duele mi abdomen por la cirugía que me han realizado”
DOMINIO: 12 Confort
CLASE : 1 Confort Físico
ETIQUETA: (00132) Dolor Agudo
De limitación a la de ambulación.

DOMINIO: 4 Actividad/ Reposo
CLASE : 2 Actividad/ Ejercicio
ETIQUETA: (00088) Deterioro de la ambulación.

“Señorita en la mañana he vomitado dos veces”
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE : 5...