Proceso de cuidado de enfermeria ecv hemorragico

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I.- DATOS DE FILIACION:

➢ Nombre y apellidos : NN
➢ Edad : 60
➢ Sexo : Masculino
➢ Raza : Mestiza
➢ Fecha de nacimiento : 23 /02/50
➢ Lugar nacimiento : Tumbes
➢ Domicilio : Barrio “ElMilagro”
➢ Estado civil : Casado
➢ Ocupación : Profesor
➢ Religión : católico
➢ Grado de institución : superior
➢ DX : EVC hemorrágico.

II.- MARCO TEORICO:

Adulto mayor de sexo masculino, de 60 años de edad, natural de Tumbes – Barrio “El Milagro”, ingresa alservicio de medicina con diagnostico medico de ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICA en camilla en compañía de personal técnico del servicio de emergencia y familiares, en MEG, en estado comatoso, no responde a estimulo verbal y doloroso, E.GLASGOW: 4pts (severo), febril, hipertenso, recibiendo oxigeno por mascarilla de venturi 8 lts. x´, se observa hemiplejía derecha, con vía endovenosapermeable en MSI pasando cloruro de sodio al 9% x 1000 cc., abdomen blando depresible a la palpación, en genitales presenta sonda Foley con bolsa colectora eliminando orina colúrica. CFV: P/A=160/100mm Hg Pulso: 72 lat. x´; Respiraciones: 10x´ Temperatura: 38 ºC.

III.- VALORACION :

3.1) ENTREVISTA:

AL FAMILIAR.- refieren que Homero sufrió un desmayo en su casa, cuando seacercaron para auxiliarlo observaron que no reaccionaba por lo que es trasladado inmediatamente al nosocomio.

3.2) INFORMACION ESCRITA:

• EXAMEN FISICO :

➢ General: Adulto mayor de sexo masculino, AMEG, estado comatoso, con hemiplejia derecha, no responde a estimulo verbal y doloroso, E.GLASGOW: 4pts (severo).
➢ Piel : Piel pálida y caliente.
➢ Ojos: Pupilas anisocoricas nofotorreactivas.
➢ Nariz: Fosas nasales permeables no secreción, recibiendo oxigeno por mascarilla de venturi 8 lt/min.
➢ Boca :mucosas orales secas
➢ Oídos : Simétricos audibles, no evidencia secreciones.
➢ Tórax: Asimétrico, a la auscultación leves sibilantes.
➢ Cardiovascular: RCRR, hipertensión arterial.
➢ Abdomen: Distendido, depresible a la palpación.
➢Genitales: Normales, orina colúrica, olor fuerte, presencia de sonda Foley

➢ Extremidades: Hipotonía en miembro superior e inferior derecho

➢ Neurológica : estado comatoso . Glasgow: 4 pts.

• FUNCIONES VITALES:

P/A: 160/100 mmHg Respiración: 10x´

Pulso: 72x´ Temperatura: 38ºC

SO2: 83%• EXAMENES AUXILIARES :

➢ EXAMENES HEMATOLOGICO:
Hemograma Completo

✓ Rto de leucocitos : 16900 x mm3.

✓ Rto de plaquetas : 428,000 -/ mm3

✓ Hemoglobina : 11 gr/d

✓ Hematocrito : 33%

Formula leucocitaria

✓ Abastonados: 5%
✓ Segmentados: 88%
✓ Eosinófilos: 0%✓ Basófilos: 0%
✓ Monocitos: 0%
✓ Linfocitos: 7%

Grupo sanguíneo: “O”

Factor : RH positivo

Tiempo de sangría: 2minutos

Tiempo de coagulación: 4minutos 30 segundos

Glucosa: 40mg/dl
Úrea: 30mg/dl
Creatinina: 1.mg/dl.

• LISTADO DE PROBLEMAS SEGÚN PRIORIDAD:

✓ Dificultad respiratoria.

✓Hipertensión arterial.

✓ Alza térmica.

✓ Dificultad para alimentarse.

✓ Dificultad en la eliminación.

✓ Dificultad para movilizarse

IV DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro del sistema nervioso central (bulbo raquídeo) m/c disnea, hipoventilación, sensación de ahogo y bradipnea (R= 10 x´) Saturación de oxigeno 83%.

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