Proceso De Enefermeria Ileo Septico

PROCESO DE ENFERMERIA

DATOS ORIENTADORES:
NOMBRE: Gonzales Julca, Anali
EDAD ACTUAL: 12 dias.
FECHA DE INGRESO: 10 de enero.
NOTA DE INGRESO:
Paciente referido del hospital regional Herminio Valdizan de Huánuco a donde llega procedente del Puesto de Salud Acomayo al segundo día de vida. Refiere la madre que su niño nació en Puesto de Salud de Acomayo hace 5 dias atendida por obstetrices.Inicia con lactancia materna directa y 4 horas después presenta vómitos lácteos. Se añade distención abdominal y le colocan sonda orogastrica.
Hace 4 días lo refieren al Hospital Regional Valdizan en donde le toman Rx abdominal. La madre refiere que su niño hace deposiciones negras. Al no mejorar lo transfieren a este hospital de Emergencias Pediátricas, con Dx de obstrucción intestinal.Exámenes pre quirúrgicos.
SITUACION PROBLEMÁTICA: Recién nacido de 12dias de vida, de parto eutócico, activo, ventilando espontáneamente con fascies ligeramente ictericas, abdomen blando depresible a la palpación con LMD, con dificultad en el agarre, con PICC en miembro superior derecho infundiendo Dext al 3% + agregados, deposiciones y diuresis normales.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Hambre:conservado
• Orina: de características normales
• Deposición: hizo meconio
• Funciones fisiológicas
• Tipo de parto: eutócico
• CPN: Si. En su puesto de salud
• Peso al nacer: 3070Kg.
• Asfixia: no
• Lactancia: LMD

Diagnostico medico:
• Obstrucción intestinal neonatal.
• D/C Atresia Intestinal
• Bridas Congénitas

10 de enero: alas 7:45pm neonato antes de la anestesia hace deposiciónespontanea de cracteristicas normales se procede a realizar Rx de torax y se observa pasaje normal.
RP:
• NPO + SOG a gravedad
• Dextrosa + agregados
11 de enero: inicio de antibióticos
• 5cc c/3h x succion
• Dextrosa 705% + agregados
• Gluconato de calcio
• Cefotaxima
• Ampicilina
• Ranitidina

12 de enero: neonato presenta residuo bilioso.neonato queda en NPO
RG: 50cc claro
Rx detorax: se aprecia gran distención de asas intestinales delgadas y gruesas, edema de pared hasta recto.
13 de enero: neonato presenta de PA 37cm RG: 50cc bilioso
14 d enero: neonato empieza nuevamente con leche a 5cc c/ 3h LM Tolera bien
15 de enero: neonato con buena tolerancia oral aumentan a a15cc
16 de enero: neonato con buena tolerancia oral 30cc de leche por toma
17 de enero: neonatocontinúa con buena tolerancia oral, termodinámicamente estable.
Peso: 3110
Edad: 12 días
Dx:
• Sepsis probable
• Ilio séptico
• Ictericia neonatal
RP:
• Dextrosa 3% + agregados
• Suspende gluconato de calcio
• Ampicilina 150 mg EV C/8h
• Cefotaxima 150 mg EV C/8h

VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
A.- PATRON D EINTERCAMBIO:
1. SIGNOS VITALES
FC: 140x´FR: 50x´
SPO2 98- 99 %
Tº 36.7ºC
PAM 70mmhg

2. RESPIRATORIO: neonato ventilando espontáneamente, MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no se ausculta ruidos agregados.

3. CARDIVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, llenado capilar < 3 segundos, pulsos periféricos presentes.

4. NEUROLÓGICO: escala de Glasgow: 12-13.

5. MUSCULO ESQUELÉTICO: normales, buen tono muscular.6. GASTROINTESTINAL: abdomen B/D ruidos hidro aéreos presentes, PA 34.7cm.
7. PIEL: leve ictericia, rosado.

8. TERMORREGULACIÓN: Tº: 36.7ºC.

B.- PATRON DE COMUNICACIÓN:
Nivel de conciencia: neonato activo.
Lenguaje no verbal: llanto.
C.- PATRON DE RELACIONES
No se presenta alterado
D.- PATRON DE SENTIMINETO:
Nos e presenta alterado.
E.- PATRON DE MOVIMINETOS.Neonato activo, movilidad conservada.
F.- PATRON DE ELECCION:
Este patrón no se presenta alterado.
G.- PATRON DE CONOCIMIENTOS:
Los padres conocen sobre la enfermedad del neonato.
H.- PATRON DE PERCEPCION:
No se presenta alterado.
I.- PATRON VALORES:
Creencias religiosas. Religión católica.
EXAMEN FISICO
Cabeza: normal, fontanela normo tensas, suturas...