Proceso De Enfemeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. PRESENTACION DEL PACIENTE

El señor ORTIZ BECERRA ,Maria , sufre accidente de tránsito como pasajera de combi , que se cayó a un barranco , luego de dar vueltas de campana , se queda el vehículo atrapado en el árbol , el paciente hasta ese momento tenia dolor en el cuello y movilizaba las extremidadesy no podía salir del vehículo , luego cayó sobre el vehículo dos derrumbes , para después luego del segundo derrumbe sentir sofocación y perder la conciencia , mayor dolor cervical , al despertar noto que no podía mover las extremidades .
DIAGNOSTICO MEDICO: TVM (Traumatismo vertebro medular) CERVICAL C4 - C5.

CONCEPTO DE LA ENFERMEDAD:


Es una lesión traumáticadel raquis y la médula espinal que resulta en algún grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurológicas.


EPIDEMIOLOGIA: La distribución por niveles lesiónales es:


• 39% CERVICAL C4 – C5 - C6
• 35% DORSAL T4- T5
• 10% DORSO - LUMBAR T12 - L1
• 16% LUMBAR
OCASIONADO:
• Accidente automovilístico.• Caídas de altura ( 2 a 3 veces mayor a la talla del paciente )
• Traumas en cráneo, cuello y torso.
• Trauma cerrado o penetrantes en la columna vertebral.
• Presencia de déficit neurológico (parecías, plejías, parestesias, priapismo, shock neurológico, etc.)
• Deformidad y/o dolor al movimiento o palpación o cráneo, cuello y torso
CONSECUENCIAS:• Cuadros muy graves con alta morbi mortalidad.
• Incidencia creciente.
• Requieren urgente atención especializada de carácter multidisciplinario.
• GRADIENTE CLÍNICO-TOPOGRÁFICO: Cuanto más alta la lesión mayor gravedad.
• Concepto de segunda lesión es importante tener en cuenta que de los traumatismos raquídeos que no presentan daño neurológico en el momentoinmediato del accidente, un 10% lo presentará con posterioridad por lo que todos los traumatismos raquídeos se deben considerar como potenciales causas de daño neurológico secundario.
• Tratamiento de alto costo económico y social.

ESTADISTICAS:
• Mayor incidencia en pacientes de 16 a 20 años (40%).
• La causa principal son los accidentes vehiculares (48%).
• Mayorprobabilidad que sufra daño cervical (55%).
• 15,000 a 20,000 traumas en la columna vertebral anual (USA).
SE DEBE COSNIDERAR:
• La perdida de integridad del cuerpo vertebral
• La pérdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior.
• La pérdida de alineación de la columna por angulacion o tras locación.II. VALORACION DEL PACIENTE




1. DATOS SUBJETIVOS :



← ANAMNESIS:

DIAGNOSTICO MEDICO: TVM (Traumatismo vertebro medular) CERVICAL C4 - C5.

RELIGION: Católica

GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4TO PRIMARIA

FECHA DE INGRESO: 12/11/10

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Sin alteracionesANTECENDENTES PATOLOGICOS:

HTA (-)
DM (-)
ASMA (-)
TBC (-)
ALCOHOL (+)
DROGAS (+)
ALERGIAS (-)
CIRUGIAS (-)
FACTORES DE RIESGO (+) OH esporádicamente
OTROS (-)
SIFILIS (-)






ANTECEDENTES FAMILIARES: No contributarios


ENFERMEDAD ACTUAL:


- T.E : 11 DIAS

- P.I: BRUSCO

- CURSO : PROGRESIVO

- SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Dolor cervical, cuadriplejia.

2. DATOS OBJETIVOS :

← EXAMEN FISICO :

FUNCIONES VITALES:

P.A: 110/60 Tº: 36.0ºC FR: 20x´ FC: 60x´

← EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente despierto en AMEG, con sonda Foley y con...