Proceso de enfermeria en la personaenferma

Proceso de Enfermería en la Persona Enferma
Facultad de Enfermeria
Sede Bellavista

R.A.T ADULTO
HOSPITAL SANTA FILOMENA
GRANEROS

Autores: María José Fuente
Tutor clínico: Cinthia García
Docente asignatura: Constanza Lizama
Fecha de entrega: 13/10/2011
I. Antecedentes Personales

* Nombre: R.A.T
* Fecha de Nacimiento: 31-05-1960
* Edad: 51 años.
* Lugar deNacimiento: San Francisco de Mostazal.
* Estado civil: Soltero.
* Religión: Evangélico Bautista.
* Idioma: Español.
* Domicilio: El Rocío #54, Villa Alborada, Codegua.
* Nivel educacional: Enseñanza Media Completa.
* Ocupación: Chofer de colectivo.
* Teléfono de contacto: 83163603
* Servicio:
* Sala: 6
* Cama: 6

* ¿Con quién vive? : Suesposa de 38 años y sus 4 hijos, de 1 año 9 meses, 5 años, 15 años y 18 años respectivamente.

* Persona que puede asumir el autocuidado: Su esposa.

II. Características Ambientales y Familiares:

* Ambiente:

1. Descripción del microambiente:
* Casa de material mixto.
* Cuenta con 3 dormitorios.
* Cocina
* 1 baño.

* Recursos económicos: Don R.A.T recibeun ingreso mensual de aproximadamente $300.000. Su esposa, trabaja como asistente en un colegio, recibiendo un ingreso mensual de aproximadamente $220.000. Ingresos cubren necesidades básicas de la familia. El resto de los integrantes de la familiares no aporta ingresos económicos.

2. Descripción del macroambiente:
* Las condiciones del hogar favorecen su autocuidado, refiere vivir en unentorno tranquilo y seguro.
* Don R.A usuario de FONASA A, pertenece al consultorio de Codegua.

III. Examen físico

Medidas antropométricas:

PESO (Kg) | TALLA (cm) | IMC | INTERPRETACION |
57 | 1.62 | 21.72 | Normal |

* Control de signos vitales:

P.A (mmHg) | T° (°C) | SATURACION (%) | F.C (lat/min) |
117/64 | Afebril | 98 | 88 |

* Características generales dela piel: Piel blanca, deshidratada, tibia, flácida, cicatriz en zona periumbilical por pancreatitis operada.

* Cabeza: Normocráneo, con cabello corto, negro, con canas bien implantadas. No se palpa ningún tipo de masa. Dificultad para hablar por resequedad bucal, dentado parcial, presencia de nauseas. Presencia de cicatriz en zona frontal.

* Cuello, ganglios, tráquea y tiroides:
*Cuello: simétrico, sin cicatrices y móvil.
* Tráquea: sin desviación.
* Ganglios: Normal a la palpación, no tiene adenopatías.
* Tiroides: Tamaño y consistencia normal a la palpación.

* Órganos de los sentidos (ojos, nariz, boca, oídos):
* Ojos: Simétricos, hidratados, alineación de movimientos, cierre simétrico, conjuntivas color rosa, sin presencia de lesión ni secreción,esclerótida blanca y vascularizada.
* Oídos: Simétricos. Pabellón auricular indemne, conducto auditivo permeable.
* Nariz: Tabique nasal lineal, movimientos normales al respirar, permeable sin presencia de secreciones.
* Boca: labios rosados, no presenta halitosis. Cavidad bucal deshidratada, dentado parcial. Refiere dolor en garganta por nauseas.

* Torax y mamas:
* Tórax:Simétrico con buena expansión toráxica a la palpación, sin presencia de masas.
* Mamas: Simétricas, móviles sin dolor. Pezón normal sin presencia de cicatrices.

* Abdomen:
* Blando, piel deshidratada, flácido, movible, no se palpan masas ni manifiesta dolor. Se observa cicatriz en zona periumbilical debido a pancreatitis que le fue operada.

* Genitales: No fueron examinados,ambiente no apto.

* Extremidades superiores e inferiores:
* Miembros superiores: Piel blanca, deshidratada, simétricos, presencia de via periférica n° 20, abierta, en miembro superior izquierdo. No hay presencia de masas.
* Miembros inferiores: Simétricos, piel deshidratada, no se evidencia hematomas ni varices, sus movimientos son coordinados, puede caminar, flexionar y extender ambos...