proceso de enfermeria en paciente hospitalizado





PROCESO DE ENFERMERÍA
I.- VALORACIÓN:
A.- DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : Miñano Vigo Wilfredo.
Edad : 37 años de edad.
Etapa del ciclo vital : Adulto Maduro.
Sexo : Masculino.
Dirección : av. Brasil parcela A 10- 7.
Ocupación : desempleado.
Grado de Instrucción : Primaria incompleta.Estado Civil : soltero.
Religión : Evangélico.
Procedencia : Chimbote
Información confiable : Si
Información proporcionada por : Fuente primaria y secundaria.
Modo de ingreso al servicio : Con ayuda de familiar, en silla de ruedas, consiente.

B. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:
Cita en consultorio de neurología paracontrol de evolución de EVC HEMORRAGICO.
C.- PROBLEMA ACTUAL:
1.- Ampliación de la causa de consulta:
Familiar refiere que el paciente tienes su cita por el servicio de neurología, luego de haber sido dado de alta del Servicio de Medicina.
El paciente ingresa hace más o menos un mes al servicio de emergencia por presentar desmayo, dolor de cabeza, déficit del área motor y tendencia al sueño.Luego de 5 días es hospitalizado al servicio de medicina.
Luego de la evaluación medica y con la ayuda de los exámenes auxiliares respectivas, dan como dx de EVC hemorrágico. El cuál es su segundo episodio ya que hace más o menos 10 años presento su primer evento de EVC HEMORRAGICO,
Actualmente lleva sus controles en los consultorios de cardiología, neurología y medicina física.


2.-Estado presente de consulta:
Paciente adulto maduro 37 años de edad, con secuela de EVC HEMORRAGICO, hace más o menos un mes, despierto, desorientado en tiempo, especio y persona, en silla de ruedas con dificultad para caminar, la marcha y ponerse de pie, mueve con normalidad solo el lado derecho del cuerpo, pálido, ligeramente diaforético, mucosas orales resecas, paciente se muestra inquieto eintranquilo, mal estado de higiene. SIGNOS VITALES: -Sa02: 90%Tº: 37.5 º C. - F.C: 88 lat/ min.
- F.R: 20 res/min. - P/A: 140/100. Respiraciones superficiales y aceleradas, con movimientos torácicos dificultosos y superficiales, presenta tos con expectoración. Cara con exfoliaciones cutáneas con ligero enrojecimiento, ppresenta, dientes amarillentos, lengua simétrica y móvil, con presencia desarro. No puede tolerar muy bien los alimentos, dificultad en la deglución, con hemiplejia izquierda, con alteración en el control de la eliminación urinaria y fecal además, la mamá de muestra muy preocupada por estado de salud.

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

1. ESTILO DE VIDA:
Hábitos nocivos: No refiere.

Sueño: hay días q duerme muy poco, así como hay días q duerme en exceso.

Dieta:(día típico).
Desayuno: Desayuna dieta blanda debido a la dificultad q tiene para pasar los alimentos. Generalmente mazamorras, caldos y gelatina.

Recreación: no puede recrear debido a su secuela de EVC.


2. MEDIO AMBIENTE:

Vivienda: de material noble, cuenta con 4 habitaciones (1 cocina, 4cuartos, 1 sala comedor y un baño).
Limpieza: Todos los días
Recolección y eliminaciónde basura: En carro de basura pasa todos los días, su basura la deposita en baldes y sacos.
Saneamiento Básico: Luz, agua y desagüe.

3.- COMPOSICIÓN FAMILIAR: Paciente vive sus padres y una hermana.

Miñano Baltodano Juan (73años), papa, jubilado, casado.
Vigo Gamboa Amelia, (59 años), mama, ama de casa, casada.
Miñano Vigo Ana (26 años), hermana, estudiante, Soltera.
E.-ANTECEDENTES PERSONALES:

1.- HISTORIA DE NIÑO:

Tipo de parto: Eutócico.
Inmunizaciones: Refiere inmunizaciones completas.

F.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades infectocontagiosas: No refiere.
Enfermedades no contagiosas: no refiere.
Enfermedades crónicas: HTA – congénita. EVC hemorrágico hace 10 años con secuelas.
Alergias: agente descocido no determinado, caracterizado por...