PROCESO DE ENFERMERIA




MODELO DE PROCESO DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS


I. SITUACIÓN DE ENFERMERÍA:

En el servicio de Medicina del HPDBL se encuentra la persona P.I.T., adulto mayor de 76 años de edad, estado civil casado, procedente de Túcume, con grado de instrucción primaria incompleta, por presentar un proceso infeccioso de foco respiratorio (neumonía). Se encuentra en su segundo día dehospitalización.
Se le observa en posición semifowler, recibiendo Oxígeno por cánula binasal a 2 litros x’, desorientado en tiempo y espacio, adelgazado, decaído, refiere “tengo frío”. Perfundiéndole Dextrosa al 5% ADx1000cc más agregados: Cloruro de sodio al 20% (1/2 ampolla) y Cloruro de potasio al 20% (1/2 ampolla) a 28 gotas x’.
A la valoración física de enfermería se evidencia: Palidez en piel ymucosas ++/+++, piel caliente al tacto, presenta náuseas, taquipnea, disnea, cianosis distal +/+++, uso de músculos accesorios, tos esporádica, moviliza secreciones traquebronquiales, a la auscultación murmullo vesicular disminuido, presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares. Abdomen excavado, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio, a la auscultación disminución de ruidos hidroaéreos.CFV: PA= 160/95mmhg, P= 98x’ R= 36x’ T°= 38,7 °C, saturación de O2= 90%, datos de laboratorio: leucocitosis 16,300 mm3, Hto= 20%, Hb= 6,5grs. Peso: 45kgs, talla= 1,58mts. El informe de radiografía de tórax describe infiltrado lobular izquierdo compatible con una neumonía.
En cuanto a su tratamiento se encuentra recibiendo Nebulizaciones con Fluimucil 1cc + Berotec 4 gotas + Clorurode Sodio al 0,9% 3cc cada 6 horas Así mismo antibioticoterapia: Ceftriaxona x2grs. EV cada 24 horas. Necesita ayuda total para la movilización, no participa en esta actividad, refiriendo: “no puedo moverme me duele todo el cuerpo y me canso, tengo miedo que me falte el aire”
Durante la entrevista familiar refiere: “es la primera vez que mi padre cae enfermo, está así desde hace una semana, noquiere comer, dice que la comida le hace nausear, se rehusaba a que lo trajéramos, decía que solo o traíamos a morir, el doctor nos ha dicho que está muy enfermo”
Constantemente el señor P.I.T. llama al personal de enfermería refiriendo: “Srta. Llame a mis hijos, a mi esposa, quiero que me lleven a mi casa”. Asimismo persona manifiesta: “la comida me llama a nausear.
El señor P.I.T. Padecede Hipertensión arterial desde hace 15 años, recibe tratamiento irregular por carencia de recursos económicos, ha sido operado de colecistectomía hace 6 años y de catarata de ojo derecho hace 3 años.
Profesa la religión católica, familiar relata: “mi esposo siempre ha sido muy religioso, cuando ha estado sanito íbamos a la iglesia con mis hijos, pero luego ya cayó mal”, ahora dice que “SeguroDios le está castigando con esta enfermedad por cosas que hizo mal en el pasado”.
Como antecedentes familiares: madre falleció de fibrosis pulmonar.





II. CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS:
1. DATOS DE FILIACIÓN (SOCIOCULTURALES)
Nombre: P.I.T.
Edad : 76 años
Estado civil : casado
Nro. Hijos : 2
Grado de instrucción primaria incompleta
Domicilio: Túcume
Religión:católica
2. DATOS SUBJETIVOS:
Persona refiere: “tengo frío”
Persona expresa: “no puedo moverme me duele todo el cuerpo y me canso, tengo miedo que me falte el aire”

Hijo refiere: “Es la primera vez que mi padre cae enfermo, está así desde hace una semana, no quiere comer, dice que la comida le hace nausear, se rehusaba a que lo trajéramos, decía que solo o traíamos a morir, el doctor nos hadicho que está muy enfermo”
Sr. PIT manifiesta: “Srta. Llame a mis hijos, a mi esposa, quiero que me lleven a mi casa”, “La comida me llama a nausear”
Esposa comenta: “Mi esposo siempre ha sido muy religioso, cuando ha estado sanito íbamos a la iglesia con mis hijos, pero luego ya cayó mal”, ahora dice que “Seguro Dios le está castigando con esta enfermedad por cosas que hizo mal en el...