Proceso de enfermeria

I. VALORACIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente senil se sexo femenino se le encuentra en el servicio de Neurocirugia en la cama en posición semifowler, en estado inconsciente, Glasgow 4, adelgazada en regular estado general, recibe oxigeno por mascara venturi, con FiO2 21 %, 6 litros por minuto, con SNG permeable clampado, presencia de secreciones orofaringeas, con palidez facial, lenguaseborreica, con abdomen blando depresible , con vía periférica con ClNa 9%,a la inspección presenta ulceras por presión de I grado en zona sacra y tobillos, presencia de pañales para dultos.
2.1 DATOS GENERALES
 APELLIDOS Y NOMBRES:HUAPAYA RUIZ, Felicita
 EDAD: 83 años.
 FECHA DE NACIMIENTO: 09/09/1929
 SEXO: Femenino
 RAZA: Mestiza
 ESTADO CIVIL: Viuda
 OCUPACIÓN: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeta
 LUGAR DE NACIMIENTO: Socos
 LUGAR DE PRODEDENCIA: Socos
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 11/11/11

2.2 DATOS DE HOSPITALIZACION
 SERVICIO: Neurocirugia
 INSTITUCION: Hospital Regional de Ayacucho
 FECHA DE HOSPITALIZACION: 11/11/11
 SERVICIO DE INGRESO: Emergencia.
 DIAGNOSTICO MEDICO: TEC severo
2.3 ENFERMEDAD ACTUAL
 SÍNTOMASY SIGNOS PRINCIPALES: Polipnea, presencia de secreciones orofaringeas, inconsciente, ulceras por decubito en zona sacra y tobillos.
 Tiempo de enfermedad: 6 Dias
 Forma de inicio: brusco
 Relato:
Familiares refieren que la paciente se encontraba aseandose en el baño cuando de pronto escucharon un golpe fuerte; fueron a acudir a la señora quien se encontraba en el piso con presenia desangre e zona occipital, traendola a este nosocomio por emergencia, siendo internada en el servicio de neurocirugia.
2.4 ANTECEDENTES

 Patológicos : Alzheimer desde hace aproximadamente 3 años
 Hábitos nocivos: chackchar coca.
 Familiares : No contributivo

2.5 EXAMEN CLÍNICO

 SIGNOS VITALES:
-PA:110/80 mmHg. FC: 75X FR: 24X T°: 37.5 °C

 EXAMEN GENERAL:Paciente incinsciente, hidratado, con máscara de venturi, afebril en decubito dorsal pasivo con sugesión mecánica, taquipneica.
 Piel Y Anexos: Equimosis en zonas de venopunción, palidez facial,fuerza muscular disminuida, movimiento pasivo.
 REGIONAL:
Cabeza: Normocéfalo, móvil, simétrico, hematoma en region occipital, parpados no edematizados, lengua saburral, presencisa de secrecionesorofaringeas..
Cuello: Simétrico , cilíndrico, central, móvil, no ingurgitacion yugular, no masas, no se palpa tiroides.
Mamas: Simétricas, no masas nodulares, no secresiones, apropiadas para edad y sexo.
Tórax y pulmones: Roncantes, difusos en ACP, subcrepito en ambas bases torax simetrico sonoridad conservada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos arritmicos , disminucion de intensidad, no soplosAbdomen: blando depresible, no masas dolor a la palpación
Ano- Recto: se evidencia en el pañal deposiciones de coloracion amarillenta semiliquida.
Neurológico: SNC, GLASGOW 5
 DIAGNOSTICO MEDICO:
- TEC severo
TRATAMIENTO :
1. Nutricion enteral por SNG VT=1500.
2. Metoclopramida 10 mg C/6 horas EV
3. Heparina sodica 5000 IU
4. Dextrosa 5% + 2 ampollas de ClNa 20% + 1 ampòlla de ClK 20%=60 cc C/hora
5. Cabecera a 45º
6. Realizar higiene bucal y aspioracion de secreciones



DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS DEL CUIDADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 4: función respiratoria.
Código 00030
Deterioro del intercanbio gaseoso R/c desequilibrio en la ventilacion y perfusiion E/p secreciones excesivas y espesas.OBJETIVO:Paciente mantendrá un intercambio gaseoso adecuado durante su hospitalización.
 Observe y valore el estado del paciente.
 Valore el estado de conciencia según la escala de coma de glasgow.
 Coloque al paciente en posición semifowler.
 Relaizar aspioracion de secreciones cada vez que sea necesario
 Proporcionar oxigenoterapia mediante el sistema indicado Paciente presenta...