Proceso de enfermeria

Historia Clínica
Paciente masculino RGV de 69 años de edad no aparente a la cronológica, Domicilio actual Melchor Muzquiz #920 industrial Monterrey, N.L. de ocupación desempleado, de religión católica, el servicio donde se encuentra internado es Medicina Interna II en el cuarto 217 cama 3, ingreso el 17 de Mayo del 2010, con diagnostico medico Enfermedad del nodo sinusal.
AntecedentesHeredofamiliares
Madre muerta de 75 años de edad a causa de un paro cardíaco.
Padre muerto a los 80 años de edad a causa de complicaciones por una hernia
Hermano vivo el paciente refiere no recordar su edad, padece de enfermedad crónica degenerativa DM
Antecedentes No Patológicos
El cliente comenta que no consume alcohol, ni drogas menos fuma ya que sabe que eso es dañino para su salud y unfactor más de riesgo.

Antecedentes Patológicos
La paciente indica que de niño padeció de gripe y de las reacciones generales de las vacunas, se le realizaron con anterioridad un drenaje de absceso en cara interna del muslo derecho por cirugía general, padece enfermedad crónica degenerativa DM2 y HTA desde hace dos años. Sufrió un infarto al miocardio( no complicado).

Tratamiento ActualMedicamentos administrados son:
Heparina 5000u c/ 12hrs por SC
Ranisen 50 mg c/ 8hrs por IV
Metoclopramida 10 mg c/ 8hrs por IV
Dorixina c/ 8 hrs por IV
Butilhioscina 20 mg c/ 8 hrs por IV
Insulina rápida dependiendo del esquema
Aspirina 100mg c/24hrs por VO
Captopril 125mg c/ 12 hrs VO
Indicaciones medicas:
Aplicación de medicamentos
Recabar resultados de laboratorio
Pendiente pasarTAC de abdomen
Continua activo
Dextroxtis igual
Resto igual
Cuidados de enfermería indicados:
Tomar signos vitales
Monitoreo continuo
Reposo absoluto
Inmovilizar miembro inferior derecho
Elevar respaldo a tolerancia (mínimo 30º)
Ingresos y egresos
Dextroxtis por turno y hora
Exámenes de laboratorio: BH, Química sanguínea, ES completos, Gases arteriales, Enzimas.


Patrón dePercepción Control de la Salud
El cliente refiere que se siente “más o menos” en lo que con su estado de salud ya después de haber sido hospitalizado, sus hábitos higiénicos dentales continúan igual que antes de internarse ya que se enjuaga la boca 2 veces al día ya que le falta piezas dentales, en la higiene personal antes de encontrarse internado se bañaba dos veces al dia, ahora que se encuentra enel hospital se baña una vez cada segundo día y se cambia de bata cuando hay limpias sino se pone la misma.
El paciente se interno debido a que le diagnosticaron enfermedad del nodo sinusal.
No tomo ningún tratamiento casero con anterioridad y el médico solo le recomendó internarse lo más pronto posible.

Patrón Nutricional Metabólico
Paciente masculino refiere que antes de estar internadocomía tres veces al día: desayuno a la 7:00am, comida a las 13 ó 14:00hs y cena entre 7 a 8:00pm; los alimentos que acostumbra leche, pan, sopa de arroz y pasta; acompañando de carne de pollo y res diariamente, verduras dos o tres veces a la semana. Acostumbra a tomar de1litro de agua diario, en la comida, frutas 2 ó 3 veces al día. Consumía poca sal.
Refiere buen apetito, no recuerda ser alérgico aalgún alimento, no utiliza suplementos alimentarios. En el último año no recuerda haber aumentado de peso. Y no tiene dificultad para deglutir sus alimentos. Actualmente ahora que está internado, presenta dieta blanda que es de tres comidas igual el desayuno a las 9:00 o 10:00 am, comida a las 13:30 o 14:00 pm y la cena a las 18:00 pm, los alimentos que le dan son, jugos, tés, licuados y sopade verduras molida. Toma agua únicamente para pasarse el medicamento oral.

Patrón de Eliminación
Eliminación urinaria
Orinaba de 4 veces al día, cantidad de regular el color es amarilla, sin acompañantes. Cuando toma más líquidos orina con más frecuencia, no presenta dolor al orinar, se le retira sonda Foley, cantidad moderada, el color es amarilla oscuro sin acompañantes.
Eliminación...