proceso de enfermeria


Hidalgo del parral chihuahua
Datos generales personales
Nombre: P.R.G.G
Fecha de nacimiento: 29 de Enero del 2014
Edad: 3 meses
Sexo: Masculino
Peso: 5.400 kg
Talla: 61 cm
Grupo sanguíneo: O+
Alérgico: Negativo
Estado civil: soltero
Fecha de ingreso: 21/05/14
Nacionalidad: Mexicano
Dirección: Colonia Franco Villa en el Valle de Zaragoza
Fuente de referencia: Indirecta
Personaresponsable: su madre
Funciones fisiológicas: El paciente está inconsciente, tiene dificultad para respirar y evacuaciones diarreicas con evolución de 7 días.










Motivo de la consulta
“-Madre: Mi hijo tiene diarrea desde hace 7 días, yo le di medicamento pero no vi mejoría y es por eso que acudí aquí para que lo trataran”

Problema actual
Lactante de 3 meses con soplocardiaco y gastroenteritis infecciosa.

Análisis de síntomas
Evacuaciones diarreicas liquidas con 7 días de evolución, y con la ministración de medicamentos y electrolitos orales no se han notado mejorías, ya que la diarrea continúa.

Perfil del paciente

Lactante de 3 meses en su unidad con cuadro diarreico de 7 días, evacuaciones liquidas con moco y sin sangre.
Fue traído a urgencias, perono responde al medicamento ni a la hidratación oral. La alimentación del lactante es únicamente leche materna.
Se le diagnostica soplo cardiaco por lo cual es ingresado a terapia intensiva debido a la gravedad de su situación.
Vive con sus padres y sus 4 hermanos actualmente vive en el Valle de Zaragoza, cuentan con todos los servicios como agua, drenaje, alumbrado público y pavimentación.Antecedentes familiares
El paciente tiene factores hereditarios de padecer problemas del corazón, ya que el bisabuelo del niño murió por problemas cardiacos y respiratorios.
Sus hermanos y padres no presentan problemas del corazón ni respiratorios.

Estado general
Frecuencia Cardiaca: 180
Frecuencia Respiratoria: 50
Temperatura: 39.1
Peso: 5.400 kg
Talla: 61 cm

Masculino de 3 mesesde edad con complexión delgada, movimientos de pies y manos poco repetitivos involuntarios. Intubación endotraqueal para ventilación mecánica. Para la ministración de medicamentos se le coloco un subclavio.


Medicamentos y soluciones
Solución fisiológica de 500ml p/ 6 horas.
Electrolitos orales
Ampicilina 250 mg
Paracetamol 150 mg












Valoración Cefalocaudal

CabezaLa cabeza del paciente es proporcional al resto de su cuerpo, es redonda, presenta al momento de su palpación un poco de dolor, se encontró depresión en las fontanelas, el aspecto de su cabello es limpio.

Cara
La cara es proporcional al resto de su cuerpo, es redonda y simétrica, el color de su piel es blanco, no presenta movimientos involuntarios, zonas dolorosas, cicatrices y masas.Ojos
Parpados pequeños, pestañas poco abundantes y bien implantadas, su lagrimal es integro e impermeable, conjuntiva sensible y de color blanco, iris de color negro e íntegro.

Oídos
Sus oídos son proporcionales al pabellón auricular en región temporal, unidos a la cabeza y proporcionales al resto de su cuerpo, separados, estructuras iguales y pares, el pabellón y lóbulo blanco cuentan con unaconsistencia semidura, no presenta molestia al momento de la palpación y su temperatura es poco alta. No reconoce ruidos, ya que se encuentra inconsciente.

Nariz
Es proporcional al resto de su cara, pequeña, simétrica y no presenta desviación en el tabique, ni sangrados, cuenta con permeabilidad, no presenta aleteo nasal y no presenta zonas dolorosas y la mucosa es cristalina.
Surespiración es dificultosa ya que padece de disnea.


Cavidad oral
Normal, no presenta hundimientos, prominencias, sus labios son pequeños, delgados y rosados, mucosa oral integra y húmeda, lengua húmeda, no presenta movimientos involuntarios .Paladar integro. Aún no cuenta con piezas dentales

Cuello
Es proporcional al resto de su cuerpo, no presenta cicatrices, no cuenta con lunares aun, su...