Proceso De Enfermeria

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

2.1 Datos de Filiación:

Nombre: Juan Chapeyquen Romero.
Edad: 61 años.
Sexo: Masculino.
Etapa de la Vida: Adulto maduro.
Fecha de Nacimiento: 21/04/1951.
Grado De instrucción:Primaria completa.
Ocupación: Comerciante.
Estado Civil: Divorciado.
Número de hijos: 1.
Religión: Católico.


1.2 Antecedentes Patológicos:

* Personales:

* Hepatitis. (A los 17 años).
* Bebida: Alcohólico.

2.2 Diagnóstico Médico:

* Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)
* Neumonía Intrahospitalaria (NIH)

2.3 Tratamiento Médico:

* NaCl 9%1000cc + 1 (K) XV gotas/min
* Vancomicina 500mg EV c/6h
* Ceftazidina 1g EV c/8h
* Fluimucil 600mg x SNG c/8h
* Omeprazol 20mg x SNG c/24h
* Dieta licuada x SNG VT:2200cc
* Fenoterol: 5 Gotas

2. Recolección de Datos:

2.1 Entrevista - Referencia: Ficha de Valoración de Enfermería según Dominios.

* Dominio 1: Promoción de la salud:
Pacientedesorientado, en la historia clínica presenta antecedentes de ser consumidor de alcohol, con antecedentes de presentar hepatitis a los 17 años. Recibe de tratamiento: Vancomicina 500mg EV c/6h. Ceftazidina 1g EV c/8h, SNG Fluimucil 600mg x SNG c/8h, Omeprazol 20mg x SNG c/24h, Dieta licuada x SNG VT: 2200cc y por traqueotomía sus nebulizaciones con 5cc suero fisiológico y Fenoterol: 5 Gotas.

*Dominio 2: Nutrición:
Adulto consume sus alimentos por vía enteral, por sonda nasogastrica, dieta licuada VT: 2200cc. Se le palpa el abdomen distendido, a la auscultación se escucha ruidos aéreos aumentados, piel hidratada.

* Dominio 3: Eliminación e intercambio:
Al examen físico presenta abdomen distendido con disminución de movimientos peristálticos, con aumento de ruidos hidroaereos,haciendo episodios de estreñimiento, en la última evaluación con presencia de pañal seco.

* Dominio 4: Actividad/Reposo:
Adulto de 61 años, con hemiparesia, con miembros superiores: adelgazados con presencias de hematomas por las canalizaciones de las vías periféricas, uñas cortas y limpias. Se evidencia deterioro de la fuerza muscular de miembros inferiores y superiores, recibe ayudadel personal para bañarse.

* Dominio 5: Percepción/Cognición:
GLASGOW 8 mas traqueotomía.

* Dominio 6: Autopercepción:
Adulto dependiente de grado 5 desorientado con GLASGOW 8 mas traqueotomía.

* Dominio 7: Rol/Relaciones:
Paciente soltero, al momento de la valoración se encuentra solo ya que refiere el personal que es abandonado por sus familiares.

* Dominio8: Sexualidad:
Adulto de 61 años, estado civil soltero, vida sexual inactiva.



* Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés:
Paciente se encuentra actualmente abandonado por sus familiares los cuales no vienen a verlo es pasado por la asistenta social.

* Dominio 10: Principios vitales:
Adulto con presencia de secreciones, a la auscultación hay ruidos roncantes ysibilantes en ambos campos pulmonares, con PA: 120/ 80 mmHg, FC: 118X´, FR: 25 X´, T: 38.5C°, SatO2: 92%.

* Dominio 11: Seguridad/Protección:
Adulto recibe tratamiento farmacológico, estado de piel hidratada, Presenta UPP de II grado, en el glúteo derecho, con cicatrices de cortes en la pierna izquierda. Hace uso de pañal.

* Dominio 12: Confort:
Adulto de 61 años con hemiparesia,postrado crónico, con valoración de coma Glasgow 8+ traqueotomía, la cual presenta abundantes secreciones. Con SNG, con vía periférica en miembro superior derecho (antebrazo), Presenta UPP en el glúteo derecho de grado II, presenta cicatrices de cortes en la pierna izquierda.

* Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo: Paciente de 61 años con peso +/- 60 kilos adelgazado.

2.1.1 Datos...