Proceso Enfermería Hnp

PROCESO DE ENFERMERÍA: PLANIFICACIÓN


Resumen valoración.

Don C.A de 73 años, aproximadamente 4 años de escolaridad. Guardia de un colegio, pero actualmente con licencia médica. Vive solo, no tiene hijos ni esposa, su única familia son sus tres hermanos, sobrinos y tíos, los cuales residen todos en Santiago. Tiene el apoyo de sus vecinos, los cuales son su red de apoyo inmediata. Buenestado de ánimo. Sin alergias, tabaco (-), OH ocasional, drogas (-).
Procede de San Antonio con interconsulta para intervención quirúrgica de hernia núcleo pulposa con a nivel L3 y L4 y raquiestenosis medular central a nivel L4 y L5, tras presentar desde hace aproximadamente 4 años dolor a nivel lumbar con irradiación a pierna y glúteo derecho, parestesia extremidad inferior derecha hasta nivelrotular e hipoparesia en extremidad superior derecha. Hoy 18 de Mayo la persona recién ha sido intervenida de su hernia núcleo pulposa.
Patología crónica de base HTA (Enalapril 2 tabletas c/12 hrs; Propanolol 1 comprimido c/12 horas; Nitronidipino 1 comprimido cada 12 horas como medicación habitual), presenta hipotiroidismo desde aproximadamente 10 años (Levotiroxina 1 tableta al día). Buenaadherencia al tratamiento farmacológico.
Antecedentes de hospitalización por HIC temporal derecha en Septiembre de 2009. Refiere además la internación de dos días en Melipilla por anemia, no precisa qué fecha aproximada.
Persona orientada en tiempo, espacio y persona. Visión alterada en ojo izquierdo por trombosis de hace 5 a 6 años atrás, utilización de anteojos, pero en actual tramitación para surenovación.
Movilidad en cama disminuida, sin bipedestación por su intervención. No refiere dolor. Alimentación baja en sodio, rica en carbohidratos y lípidos. Bajo consumo de agua, menos de 1 lt al día. IMC 31, 5(sobrepeso casi llegando a obesidad). Escasos conocimientos de su patología actual.

Reseña patología persona atendida (hernia núcleo pulposo):
Las hernias de la columna vertebral ohernias del núcleo pulposo, son una enfermedad relativamente frecuente que produce síntomas a veces invalidantes y que son causadas por el desplazamiento de estructuras que se encuentras normalmente entre los cuerpos de las vértebras. El núcleo pulposo es una estructura de tejido blando (“pulposo”) que se ubica al interior de una especie de menisco que forman los discos intervertebrales ubicados entrelos cuerpos de las vértebras en todos los niveles de la columna.
Se habla de hernia del núcleo pulposo cuando éste se desplaza por fuera del anillo que forma el límite del disco, comprimiendo entonces la médula espinal y las raíces nerviosas que salen de ella dependiendo del nivel en el cual se produzca .FUENTE www.columna.cl.
Estenorraquitis:
Es una condición cada vez más frecuente enpersonas mayores y que compromete principalmente las columnas lumbar y cervical donde se produce un estrechamiento de los canales nerviosos. Produce síntomas característicos que pueden llevar hasta invalidez de no ser tratada a tiempo. El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúrgico.

Diagnóstico Médico
1. HNP(L3-L4)
2. Raquiestenosis (L4 y L5)
3. HTA
4. Hipotiroidismo

Tratamiento
1.Reposo 30º
2. Régimen liviano
3. VVP
4. Dipirona 1 gr en SOS
5. Enalapril 10 mg 2 comprimidos cada 12 horas vía oral.
6. Captopril 25 mg si PAD mayor o igual a 180 o PAS mayor o igual a 110.
7. Levotiroxina 100 mg al día.
8. CSV cada 6 horas
9. Kinesiología motora
Exámen físico General:
Signos vitales: P/A 165/86, Tº axilar 36ºC, FC 75 latidos por minuto, FR 17 ciclos por minuto.Peso: 94 kgs, talla 1,72 IMC 31,5 que corresponde a sobrepeso al borde de la obesidad.
Orientado en tiempo, espacio y persona,
Aseo hoy 18 de mayo al día realizado por auxiliar, piel turgente, sin enrojecimiento en puntos de apoyo. Sin evidencia de edema ni prurito.
Movilidad en cama disminuida debido a herida operatoria y presencia de drenaje. Diuresis (+) en pato, deposiciones (-)...