Proceso Enfermera Uci

Universidad Autónoma De Guadalajara
Escuela De Enfermería
Postgrado De Cuidados Intensivos













Proceso Enfermero

Unidad de Terapia Intensiva


Alumna: Ma. Guadalupe Jiménez Vázquez

Profesora: Josefina Moreno Galvez

Zapopan, Jal 2009

HISTORIA CLÍNICA

Femenina de 43 años originario y residente deColima, Col. Casada Católica.

ANTECEDENTES.

* Familiares.
Padre muerto en 1999 de infarto agudo del miocardio, Madre muerta de enfermedad de alzheimer y complicaciones, Hermano enfermo de hipertensión arterial acido urico en suero aumentado, Hermana enferma de hipertensión arterial, 3 hijos sanos, hija sana, hija enferma de síndrome de down.
* Personales.
Cefalea(2003)
Antecedente patológico de alcoholismo (2008)
* Gineco-obstetricos.
Menarca desde 1979, Rtmo 28x4, Gestaciones 5, Partos 5, Fecha Ultima Regla 19-04-09, embarazo actual NO.

DATOS OBJETIVOS.
* Somatometría.
Talla 1.66mts. Peso 80 kg. Superficie corporal 2.18 m2 Indice de masa Corporal 29.03 kg/m2
* Exploración física.Micosis bilateral
Fotomotor normal bilateral.
Tono muscular disminuido.
* Escala de Coma de Glasgow.
(1) No abre los ojos (1) Respuesta Verbal: No habla Total de puntos (2)
* Escala de Coma Cropum.
(4) Sin comunicación Verbal ni Respuesta Motora Apropiada (1) Respiración Normal (6) Oculocefalicos y oculovestibulares abolidos (2) Pupilasligeramente mioticas (10) Respuesta Motora Ausente Total de puntos (23)
* Reflejos
Plantar Derecho Extensor Plantar Izquierdo Extensor.
* Comentario de Exploración Física.
La exploración neurológico fue hecha bajo sedación por lo que la escala de coma de Glasgow es de 3 puntos y la escala de cóma cropum de 22 puntos sin respuesta verbal ni motora alestímulo doloroso pero con pupilas conservadas con buena respuesta a la luz y respirando normalmente por el tubo endotraqueal sin asistencia ventilatoria y sin movimiento oculocefálico, lo cual es incongruente, se pudo apreciar el fondo de ojo izquierdo y no me parece que haya edema de pupila.

NEUROLOGICAMENTE:

* En sedación Ramsey5., en base a midazolam.
* Sin datos de focalización.
*Pupilas isocoricas/normoreflectivas

CARDIOVASCULAR:

* Con apoyo de aminas: Dopamina, Dobutamina y Norepinefrina, manteniendo hipotensión con taquicardia.
* Por el moemtno RC rítmico de buen tono.

HEMATOLOGICAMENTE:

* Leucopenia con neutropenia severa (400 neutros totales) Hb 9.6 gr.

METABÓLICAMENTE:

* Glucosa normal.
* Azuados limítrofes, con creatinina 132.* Amilasa y lipasa normales.

DIGESTIVO:

* Drenaje por SNG
* Estoma de flanco derecho con 2 perouse, uno hacia hecho pélvico y el otro hacia hiato de Winslew de contenido seromático.
* Sin datos por el momento de purulencia.

LISTA DE DIAGNOSTICOS:

1. Choque séptico
2. Sepsis abdominal
3. Ulcera gástrica perforada
4. Portadora de válvula de derivaciónventricular.

EVOLUCIÓN:

Hemodinamicamente estable, con apoyo de aminas vaso activas, dopamina mas Norepinefrina. Conjuntivas pálidas mas mucosa oral en regular estado decrepitantes escasos, abdomen blando, depresible con peristalsis presentes, herida quirúrgica en línea media, solo con salida de materia seroso escasos, palidez de tegumentos, neurológicamente en escala de Glasgow: O=2, V=1, M=5TRATAMIENTO

* NPVO
* VMM/C, FR Q14C F102 50%, PEEP 5
* Solución Fisiológica de 1000 + 2 amp. KCI p/24 hrs.
* Sol. Fisiológica de 500 p/PVC
* NPT p/24 hrs.
* Dopamina 400 mgs en 200 cc. De Sol. Glucosada 5% a 3 ml/hr.
* Norepinefrina 4mg. En 250 cc de SOL. Glucosada al 5% a 18 ml/hr.
* Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs.
* Meropenem 2 gr. IV c/8 hrs.
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