PROCESO ENFERMERO
































I. VALORACION
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
B. EXAMEN FÍSICO
C. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
II. DIAGNOSTICO:
A. DATOS SIGNIFICATIVOS
B. ANALISIS DE DATOS
CONCLUSIÓN RAZONADAIDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
C. FORMUALCIÓN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
III. PLANEACION
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN
VI. ANEXOS
VII. BIBLIOGRAFÍA






I. VALORACIÓN:

A. DATOS GENERALES
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE Y APELLIDOS : S H Q
EDAD : 51 años.
SEXO: Femenino.
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria incompleta
OCUPACION : Su casa.
ESTADO CIVIL : Conviviente
NOMBRE DEL HOSPITAL : Belén.
AREA : Medicina de mujeres.



2. MOTIVO POR EL CUAL LA PERSONA RECIBE EL SERVICIO DE SALUD
“Adulta joven es diagnosticadahace 4 meses con cirrosis hepática, estando en su domicilio presenta distensión abdominal y dificultad para respirar, por tal motivo de manera inmediata es llevada de emergencia al Hospital Belén (05/ 12/ 10), donde es evaluada por el servicio”.

3. DESCRIPCION DEL PROBLEMA ACTUAL DE SALUD
3.1. DESCRIPCION ACTUAL DEL ESTADO
Paciente adulto joven, en posición de cubito dorsal despierto,consciente, orientado en TEP, ventilando espontáneamente al aire ambiente; con piel y mucosas pálidas e hidratadas, abdomen ascítico doloroso a la palpación; se le coloca sonda naso gástrica por timpanismo aumentando, eliminando residuo bilioso verde en regular cantidad; edema en miembros inferiores y orina colúrica. Además presenta flebotomía en el lado derecho, permeable.
3.2. ANTECEDENTES PERSONALESDesconoce alergia a medicamentos.

3.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Refiere no tener Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, TBC.

3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre falleció con Cirrosis Hepática.
Padre falleció con Ca. Hepático.

B. EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL:
Mujer delgada, excepto las extremidades inferiores que presenta edema; aparenta más edad cronológica, de medianaestatura, participación deficiente en el examen, aparenta enfermedad.
EXAMEN FÍSICO DE CABEZA:
Cabeza simétrica, tamaño proporcional al cuerpo, forma alargada, implantación simétrica del pelo, ausencia de parásitos, buen estado de higiene, ausencia de seborrea o cicatrices.
Cabello color negro y escaso, delgado y seco.

EXAMEN FISICO DE CARA :
Cara redondeada, volumen proporcional al restodel cuerpo, simetría, piel íntegra, sin movimientos involuntarios ni edemas, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas y zonas dolorosas.

EXAMEN FISICO DE OJOS:
Párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin alteraciones. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad de aparato lacrimal. Conjuntiva bulbar color blanco,palpebral pálido, ambos húmedas e integras, iris de color marrón oscuro, integro. A la palpación ocular no hay masas ni dolor; la consistencia es blanda.

EXAMEN FISICO DE OIDOS:
Ambos pabellones auriculares, bien implantados, su tamaño es proporcional al cuerpo, es blando, a la palpación no refiere dolor, su temperatura igual al resto del cuerpo y no presenta dificultad para escuchar.

EXAMENFISICO DE NARIZ:
Nariz con forma achatada, recta, simétrica, proporcional a la cara. No hay masas ni zonas dolorosas.
No presenta dolor a la palpación de los senos paranasales.
EXAMEN FISICO DE OROFARINGE:
Se observa labios íntegros, rosados pálidos, húmedos; mucosos bucales húmedos y rosados pálidos.

EXAMEN FISICO DE CUELLO:
Cuello simétrico. No se observan masas; el examinado realiza...