Proceso enfermero

eso enfermeroHISTORIA CLINICA
NOMBRE: FÁTIMA HERNANDEZ SAN PEDRO
REGISTRO: 207898

ANTECEDENTES MATERNOS
Paciente femenino de 32 años de edad, quien cuenta con los diagnósticos de:
1. EMBARAZO DE 37 SDG POR FUM
2. PROBABLE ATRESIA DUODENAL DEL PRODUCTO
3. PROBABLE AGENESIA RENAL DERECHA DEL PRODUCTO
4. POLIHIDRAMNIOS
5. TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA

APNP: Originariadel DF y residente del Estado de México, habita en casa rentada con todos los servicios, convive con un perro. Ama de casa, religión católica, escolaridad secundaria, estado civil casada, grupo de sangre O+
APP: Interrogados y negados
AGO: Menarca a los 14 años, ciclos menstruales regulares 28x5, IVSA 19 años, 1 PS sano, no refiere su lugar de trabajo pero es el encargado de la manutención desu familia, infecciones de transmisión sexual negados, MPF: DIU
G2, P: 1, C: 1, A: O FUM: 26.09.09
G1 2001, cursó con embarazo normo evolutivo, obteniendo producto a término, masculino, sano, con peso de 2700.
G2 ACTUAL. 210510
PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino de 32 años de edad, inició su control prenatal desde las 7 SDG, la cual es conocida de en nuestra institución debido a que en USG sedetectó una imagen de doble burbuja a la cual pudiera ser compatible con atresia duodenal, así mismo existe la sospecha de que exista agenesia renal derecha. En esta ocasión ingresó por presentar actividad uterina regular, encontrando a su ingreso trabajo de parto en fase activa, por lo que ingresa para conducción del mismo.
EXAMENES DE LABORATORIO
21.05.10 BH: Hb 13.3.Hcto. 39 Leucos 10600Neutrófilos 79%, Linf 17%, Plaquetas 174000, TP 11.3, TPT 28 INR o.99
ULTRASONIDOS
EINIPER 23.10.09: R 7/7 T: 37/38 SDG ACORDE
EINPER 28.01.10 R 20.5/20.6 T:37/38 ACORDE
INPER 19.04.10 R32.4 T37.38 se aprecia imagen de doble burbuja sugerente de atresia duodenal. No se logra delimitar riñón derecho, placenta corporal grado II. ILA 38. PEF 1921 gr.

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: FATIMA HERNANDEZ SANPEDRO
REGISTRO: 207898
TIPO SANGUINEO 0 Rh +
FECHA DE NACIMIENTO | 21.05.10 | |
HORA DE NACIMIENTO | 06.29 | HRS. |
SEXO | FEMENINO | |
PESO | 2485 | GRS. |
TALLA | 46 | CM |
PERIMETRO CEFÁLICO | 33 | CM |
PERIMETRO TORÁCICO | 29 | CM |
PERIMETRO ABDOMINAL | 28 | CM |
PERÍMETRO BRAQUIAL | 10 | CM |
LARGO DE PIE | 7.5 | CM |
SEGMENTO SUPERIOR | 26.5 | CM |
APGAR | 8/9 |PTOS. |
SDG POR FUM | 37 | SDG |
CAPURRO | 36.5 | SDG |
SILVERMAN ANDERSEN | 3 | PTOS. |
FRECUENCIA CARDIACA | 140 | X´ |
FRECUENCIA RESPIRATORIA | 72 | X´ |
TEMPERATURA | 37.8 | °C |

AL NACIMIENTO
Se recibe por Obstetra por via vaginal producto único vivo, femenino, con líquido amniótico claro, se coloca en cuna de calor radiante, se aspiran secreciones de boca, y nariz, se seca yestimula, presentando adecuado esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca. Al minuto de vida con FC 140, llanto regular, gesticulación, flexión generalizada y acrocianosis por lo que se califica con Apgar 8.
Se administró oxígeno directo a flujo libre con lo cual la coloración mejora, sin embargo presenta quejido espiratorio. A los 5 minutos con FC 150 llanto regular, adecuado tono muscular eirritabilidad refleja, acrocianosis, obteniendo un Apgar de 9. Se pinza y corta cordón umbilical, encontrando relación A: V 2:1 con adecuada hemostasia. Signos vitales FC 120, R: 50, Temp. 35.6°C, Silverman Andersen 3, a expensas de aleteo nasal, tiraje intercostal y quejido espiratorio inconstante. Se coloca sonda orogástrica para corroborar permeabilidad esofágica conectando succión presentandodrenaje obscuro, continuamos con aspiración persistiendo el mismo drenaje color obscuro, se realiza lavado gástrico infundiendo 10ml obteniendo nuevamente estos con la misma coloración. Sin embargo persiste con drenaje obscuro, pese a lavado gástrico, por lo cual se coloca sonda a derivación para continuar con drenaje activo. Se coloca cámara cefálica para ayudar a mejorar el quejido...