proceso enferrmero

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ACADEMIA DE ENFERMERÍA CLÍNICA Y DE CAMPO
GUIA DE LA VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACION PERSONAL FECHA 26-10-11
Nombre Cipriano Reyes Gómez Sexo: masculino.
Edad: 16 años
Lugar de procedencia Pto. Vallarta Escolaridad: secundaria
Fechade ingreso 26-oct-11 Servicio trauma y ortopedia Cama: 24
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: fx tibia y peroné
Razones para el ingreso: dolor en la extremidad inferior derecha
Tratamiento antes del ingreso:
Inicio de la enfermedad: 26-sep-2011
¿El enfermo conoce su diagnostico? si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento no
Diagnostico actual: fx tibiay peroné
Tratamiento actual: Paracetamol 1gr vo c/8hrs. Ranitidina 150mg vo c/12hrs Ciprofloxacino 500mg vo c/12hrs Gabapentina 300mg vo c/12hrs


Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites
Esperados: si.
Actividades que realiza para mantener su salud:Consume:
Alcohol Cigarrillos

Desde cuándo: 11 años Con qué frecuencia diario
Conocimiento del daño que ocasiona: si
Hábitos higiénicos personales: si diarios
Inmunizaciones: esquema completo

Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: no es bueno
Convive con algún animal:serpiente cascabel



Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: buenos Dieta especial: no
Tipo de dieta: completa Número de comidas al día: 3
Apetito aumento Aumento/Pérdida de peso
Estado de la mucosa oral:hidratada
Estado dental bueno Dentadura: completa
Encías rojas. Lengua: roja
Labios en condición Piel deshidratadaPresencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas:
Polifagia x Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal: no
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ________________ Heridas: herida expuesta de tibia y peroné
Apósitos ________________Drenajes ______________________
Vías Intravenosas ______________
Cantidad de líquidos que toma al día: aproximadamente 2 litros de agua



Clases 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color : cristalina. Olor: no sabe identificar.
Cantidad _1.500ml__________en 24 horas. Hábitos de la eliminación urinaria: 10 veces al día.
Medidas para facilitar la micción: no.Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V. Uri. licturia Goteo

Clases 2 sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor:si Color: café-amarillo.
Consistencia: firme
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas aproximadamente 1 vez al dia.
Medidas para facilitar la defecación

Presencia de:
Peristaltismo si Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides HalitosisOstomias

Actividad física insuficiente
Debilidad de los músculos abdominales: no
Malos hábitos alimenticios: no

Clase 3 sistema Integumentario
Temperatura 36*C Perdidas insensibles (sudoración) 180

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria...