Proceso e historia clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ

[pic]

INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROPEDEUTICA 5

PROCESO ENFERMERO

JOSE LUIS BARRAZA CHAVEZ

12 / 02 / 10

Paciente femenina de 27 años que ingresa al servicio de de toco cirugía del hospital de zona # 35 por presentar sangrado transvaginal, con un embarazo de 31 semana de gestación, refiere que es sutercera gesta, 2 paras 2 abortos 0 cesáreas. la paciente se encuentra con palidez generalizada, diaforética, irritable con facies de dolor, refiere dolor intenso abdominal de evolución de 1 hora, sin antecedentes de enfermedades, y sin estar tomando ningún medicamento.

Signos vitales

Tensión arterial: 90 / 60

Frecuencia cardiaca: 105 x minuto

Frecuencia respiratoria: 26 x minutoTemperatura: 39.7

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente___________________ ___Edad_____Sexo______religión________________
Ocupación __________________estado civil __________ Domicilio__________________________
teléfono__________Nombre de unfamiliar______________________________________________
Servicio____________No. Cama_____Diagnóstico médico_________________________________

Motivo principal de consulta____________________________________________________

____
Historia de la enfermedad actual______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia____________________________________________________

______Inmunizaciones______________________________________________

______________________
Alergias ____________________________________________________________

_____________
Accidentes y lesiones____________________________________________________

___________
Hospitalizaciones anteriores y motivo___________________________________________________
Medicación actual______________________________________________________

____________Antecedentes familiares de enfermedad ______________________________________________
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE

Frecuencia _____ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad________________Superficial _______Disnea__________________Ruidos respiratorios_________ Tiraje intercostal________
Hiperventilación_____________02_________Cianosis __________llenado capilar_______________
Tos: Tipo________Frecuencia de los accesos __________ Secreciones_________________
Expectoración_____Características___________________Sensació

n de ahogo___________
Sofoco________________Fractura de costillas________Tabaquismo______Cigarros/día______Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo________Cantidad______ Datos Subjetivos________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE

Buen apetito______Rechazo de alimentos_______Necesidad de estímulo para comer______
Dificultad para: Masticar____Para deglutir____Líquidos____Sólidos____Déficit paracomer_______
Dieta habitual: almuerzo____________________________________________________

_________
comida______________________________________________________

_____________________
cena________________________________________________________

_____________________
Cantidad de agua que ingiere al día____________________________________________________
Peso actual_____Kg. Ganancia o...