proceso

 VALORACIÓN


DATOS PERSONALES

Nombre del Paciente: Manuel de Jesús Martínez
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 9 de Octubre de 1952
Edad: 60
Estado Civil: Casado
Número de hijos: 3 hijos
Nacionalidad:Guatemalteco
Ocupación: Maestro de Educación Primaria Urbana, Asistente en Municipalidad de Ipala
Departamento: Chiquimula
Lugar de nacimiento: Ipala
Nivelsocioeconómico: En condiciones no muy favorables poco ingreso.
Dirección Habitual: Colonia el Maestro Ipala, Chiquimula


DATOS FAMILIARES:





DATOS DE INFORMACION:

Proporciono datos: Manuel de Jesús Martínez
Toma de los Datos: E.E.P Angela María López Guerra





 MOTIVO DE LA CONSULTA:

Dolor epigástrico moderado por ingestión de medicamentos.


 HISTORIA CLINICA:Paciente es citado el 7 de marzo de 2012 para realizarle muestras de esputo debido a que su hijo Juan Manuel Martínez Díaz se diagnostico con TB Pulmonar, se le informa por vía telefónica que debe de regresar al centro de salud para realizar otra muestra de esputo dando como resultado positivo, se le realiza también prueba de VIH dando como resultado Negativo. Paciente rehúsa a tomar medicamento para TBpor lo que se realiza visita domiciliar para que continúe tratamiento; Dr. Catalán evalúa al paciente y le da plan educacional forzándolo a que continúe tratamiento ya que paciente refiere que él no siente ningún signo ni síntoma señalado por Tuberculosis.

 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA:

Se visita a paciente el cual comunica que desde que inicio a tomarse el tratamiento el día16 de marzo ha sentido malestares como dolor de estomago, ardor al orinar, nauseas entre otras. Paciente se observa intranquilo en la toma del medicamento por lo que reusa a tomárselo se le da plan educacional pero él comunica que no comprende el porqué se le está dando el tratamiento si él desde un inicio no ha sentido ningún síntoma ni signo del cual se le señalo que puede padecer por laenfermedad.

Paciente refiere que se siente depresivo, sin ánimos, por el medicamento comenta que siente que le da insomnio, se siente débil, cansado, comenta que sigue llevando la vida de antes a pesar de su enfermedad.




 Datos Objetivos:

 Temperatura:37`C
 Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
 Presión Arterial: 120/70
 Pulso: 80 por minuto
 Peso: 135 libras Datos Subjetivos:

 Paciente se siente depresivo
 Paciente no comprende el porqué inicio con el tratamiento
 Paciente se siente cansado y débil.
 Paciente siente cierto temor a bajar de peso
 Refiere que todo tipo de comida le hace daño.


 Observaciones:

 El paciente se siente inconforme con la toma del medicamento.
 Rehúsa nuevamente a la toma del medicamento.
Paciente se observa confundido y molesto por la obligación a la toma de medicamentos.


 Datos Patológicos:

 Antecedentes Médicos:
No refiere
 Antecedentes Quirúrgicos:
No refiere
 Antecedentes Alérgicos:
No refiere
 Antecedentes Traumatológicos:
No refiere
 Antecedentes Toxicológicos:
No refiere
 Antecedentes Familiares:
Hijo con diagnostico de TB pulmonar.




 PerfilSocial:
Vive en casa propia de piso cerámico paredes de block, techo de lámina.
Agua de pozo
No de habitantes: 9
Luz eléctrica: si
Sanitario: si

Inspección, palpación, percusión, Auscultación:

 En la inspección el paciente se observa con peso moderado con mirada decaída.
 En la palpación paciente refiere dolor en el epigastrio
 En la percusión abdomen normal
 En la auscultaciónse escuchan flemas en pulmones

 Interrogatorio:

 ¿Cómo se ha sentido desde que se diagnostico su enfermedad?

Me he sentido mal porque no comprendo porque tengo esta enfermedad sin presentar ningún síntoma ni signo.

 ¿Cómo se ha sentido desde que empezó su tratamiento?

Me he sentido un poco mal con dolor en el estomago y un poco de ardor al orinar.


 ¿Cómo ha sido el...