proceso

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
ESCUELA DE ENFERMERÍA






CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS


Proceso de enfermería
Realizado en el Hospital Regional
Dr. Valentín Gómez Farías
Del ISSSTE

Servicio
Medicina interna
Cama 524

Entrevista realizada
El 13 de julio del 2013

Coordinadora de Campo Clínico
Mtra. Esperanza Ramirez

Alumnos
CoronaHernández Cristian J.
Martínez Ramírez Oscar D.



Zapopan, Jal., a 25 de julio del 2013.

Resumen de valoración









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ESCUELA DE ENFERMERÍA
CURSO POSTÉCNICO CUIDADOS INTENSIVOS
Resumen de la guía de valoración

VALORACIÓN

Se trata de paciente JCB, de sexo masculino con 87 años de edad quien se encuentra hospitalizado en el 5 piso demedicina interna en la cama 524, el cual ingresa al servicio el pasado 23 de junio del presente año en curso con diagnóstico médico de neumonía complicada y sepsis grave, con datos de falla hepática, respiratoria y renal, con un inicio aproximado de la enfermedad a mediados del mes de junio. Como antecedentes, el paciente se le conoce como hipertenso y diabético con tratamiento prescrito por su médicofamiliar, reportan familiares hábito de alcohol y tabaco de manera usual. Actualmente no cuenta con las inmunizaciones completas. Vive en casa propia en un entorno sano. La fauna no nociva de convivencia incluye perros, gatos, gallinas. Sus hábitos alimenticios en este momento son a través de sonda nasogástrica, con dieta de 1500 kcal en 1500 ml + 200 ml de agua natural divididos en 4 tomas en 24hrs. El estado de la mucosa oral se encuentra deshidratado con mala higiene, presenta dentadura incompleta, se aprecian encías inflamadas, la lengua con lesiones por el accesorio ventilatorio y mala higiene, labios resecos y deshidratados. Se aprecia edema generalizado con acentuación en miembros superiores, con extravasación de plasma en ambos brazos, hay evidencia de ulcera por presión sininfectar a nivel de la columna dorsal y sacra así como múltiples signos de equimosis en la espalda. Presenta un apósito transparente por Catéter Venoso Central en lado izquierdo. La eliminación urinaria se realiza a través de una sonda de foley de látex, el gasto con características de la orina en color amarillo oscuro con sedimentos, cuantificación aproximada de 2500 ml en 24 hrs. La eliminaciónintestinal con características semilíquidas y color café con presencia de peristaltismo y flatulencias.. La Eliminación del sistema pulmonar con datos de esputo y rinorrea en cantidad abundante. La actividad físicas se encuentra limitada, se mantiene al paciente en reposo absoluto con esquema de rotación corporal en cama. Para el dominio de percepción y cognición, autopercepción, sexualidad,afrontamiento al estrés y principios vitales se dificultó su evaluación ya que las condiciones actuales del usuario no permiten su apreciación al encontrarse bajo sedación. Se observa coherencia en la actitud cronológica entre edad y sexo, con datos de obesidad de 1º con un IMC de 30.47 kgm2. Presenta riesgos de sufrir lesiones en la mucosa oral, dentición e integridad cutánea-tisular, existe riesgo desufrir asfixia, caída y traumatismo.


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CURSO POSTÉCNICO CUIDADOS INTENSIVOS
Resumen de la guía de valoración

VALORACIÓN

CONSTANTES VITALES
FC 96lpm FR 24rpm Pulso 98ppm TA 150/90mmhg Temp. 38.6º C
SPO2 92% PVC 16mmh2O llenado capilar de 4 a 5 segundos
Glucosa capilar de 160 grdl

INDICACIONES MÉDICAS
DietaGastroclisis 1500kcalen 1500ml + 200 ml de agua para 24 hrs divididas en 4 tomas

Infusiones
1. Solucion base: Sol. Salina al 0.45 % 1000 ml I. V. más 4 ampulas de cloruro de potasio a 83 mlhr en BIC.
2. Precedex 2 mcg en 100 ml de sol. Salina al 0.9% en BIC A 6mlhr

Medicamentos
Tazobactam 4gr i.v. c/8 hrs
Omeprazol 40 mg i.v. c/24 hrs
Albumina humana al 25% 1 fco. Iv c/8 hrs
Furosemida 20 mg i.v. c/8...