Proceso

HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación
Nombre: A.E.C edad: 83 años. Sexo: Masculino.
Edo. Civil: viudo.
Escolaridad: 3er año de primaria.
Lugar de nacimiento: Culiacán, Sinaloa.
Domicilio actual: Av. magdalena #327 fraccionamiento Villas del palmar.
Religión: Católica.

II. Antecedentes

a) HEREDO FAMILIARES:
Padres: finados no recuerda las causas.Cónyuge: finada a los 70 años de edad, no refiere las causas,
Tiene 4 hijos, 7nietos aparentemente sanos.

b) NO PATOLÓGICOS: Refiere que vive aquí en Mexicali desde hace 70 años, vive en casa propia con su hija, señala que su casa es pequeña, construida con ladrillo, block y cemento, cuenta con cuatro recamaras, cocina, y que la sala es también comedor, 1 sanitario, piso de cemento entoda la casa y todos los servicios públicos (luz, alumbrado, agua, drenaje, teléfono), niega mascotas y fauna nociva. Ya no realiza actividad física.

c) PATOLÓGICOS: refiere que durante su niñez padeció las enfermedades típicas de la edad como (varicela, sarampión, rubeola).

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales

Pulso: 60x´.
TA: 130/80 mm/Hg
Temperatura: 36.4◦c.
Frecuencia respiratoria:20x´
Peso: 80.500kg.
Talla: 1.69 cm.
Perímetro cefálico: 59 cm.
Perímetro torácico: 89 cm.
Perímetro abdominal: 98 cm

Hábitos externos:
Paciente aparenta su edad, conformación integra, complexión gruesa, no muy alto, facies de sueño y cansancio. Se encuentra estable y orientado y cooperador.
Piel:
El paciente es de piel morena con presencia de lunares y manchas en manos y brazos porla pigmentación debido a la edad, presencia de resequedad en manos y brazos.
Cabeza:
Sin depresiones ni masas, es de forma redonda, el tamaño normal.
Ojos, Cejas Y Parpados:
Íntegros con movilidad presente, normoreactivos. No existen cicatrices ni edema.
Globo ocular:
Conjuntivas integras, con adecuada vascularización, simétricos, no presenta secreciones, presenta enrojecimiento porproceso infeccioso en lado izquierdo.
Oído:
La implantación del pabellón es completa, no presenta zonas dolorosas, conductos íntegros y permeables, membranas completas sin ninguna alteración o anomalía. Abundante bello.
Nariz:
Sin ninguna lesión, de forma recta, y proporcional al resto del rostro, permeable no presenta epistaxis.
Cavidad bucal:
Labios y encías en apropiado estado, de color rosaclaro, integras y en buen estado simétrico, tiene pocas dentarias, no presenta lesiones, caries, tártaro, gingivitis, refiere halitosis matutina.
Lengua:
Integra, de tamaño real, frenillo y Papilas linguales presentes, faringe integra de color rosa. Úvula en posición central, amígdalas en correcto estado de color rosa.
Cuello:
No presenta limitación de movimiento, no masas, se encuentran pulsoscarotideos.
Tórax:
Simétrico, no presenta ninguna deformidad de la columna, sus movimientos respiratorios son estándares al igual que su amplexión, no se observan tirajes ni ningún otro déficit, su frecuencia respiratoria entre los valores aceptables, a la auscultación no se escuchan ningún tipo de ruidos patológicos (estertores, Sibilancias) sus vías aéreas están permeables y funcionales.Cardiovascular
Frecuencia cardiaca se encuentra en parámetros normales presentándose con 60 latidos por minuto, ritmo coordinado, ruidos cardiacos presentes, la tensión arterial con un parámetro de 130/80 mm/Hg.

Abdomen.
Blando depresible, no se observan ni palpan viceromegalias, de forma regular acorde con la simetría del cuerpo, no existen masas ni dolor a la palpación, su contracciónmuscular es buena y coordinada, su anillo umbilical es profundo en forma de letra o, peristaltismo activo.
Extremidades superiores.
Tiene los dos brazos, son simétricos, se manifiestan pulsos.
Extremidades inferiores.
Completos, proporcionados, con fuerza muscular, en sitios presencia de pulsos.

Neurológico.
Sensible al tacto, orientado, consiente cooperador
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES...