Procesos
Páginas: 13 (3194 palabras)
Publicado: 1 de mayo de 2012
Universidad de Guadalajara
Centro universitario de ciencias de la salud
Departamento de enfermería clínica integral aplicada
Nombre de la Materia: Enfermería Gine-Obstetricia y Pediatría
Maestra: Lic. Enf. Ana Bertha López Arrizon
Alumno: Espinoza Casillas Jorge Alejandro
Tema: Trabajo Final (Proceso de Enfermería)
Tema del trabajo: Neumonía
NOTA DEEVOLUCION AL INGRESO
Refiere la madre que inicia su padecimiento actual de forma súbita seis horas previas a su ingreso, al notar dificultad respiratoria a expensas de disociación toracoabdominal, además de escuchar gemido sin presencia de fiebre o tos en días previos al inicio de sintomatología. Al no haber mejoría decide acudir a esta unidad. A su ingreso en triage se observa paciente enmalas condiciones generales, con dificultad respiratoria moderada (Wood-downes 4) además desnutrición grave, por lo que se ingresa la madre niega antecedentes de infecciones de vías respiratorias en la semana previa al ingreso, refiere además que la madre presenta cuadro de vías respiratorias superiores causado por rinorrea hialiana y tos productiva verdosa de dos semanas de evolución.
A laexploración:
FC: 130
FR: 46
T: 36°
TA: 101/55
Dra.: Elisa María Vásquez Rochin Residente de pediatría 6865414
NOTA DE EVOLUCION A LA EXPLORACION
Paciente reactiva, activa, sin dependencia de oxigeno, con adecuada coloración de piel y tegumentos normo cefalea, pupilasisocoricas normorreflexicas. Cavidad oral con mucosa húmeda, faringe hiperemica, sin exudados o descargas. Narinas permeables, conductos auditivos sin alteración a la otoscopia, cuello móvil, tórax normo lineo, polineico, con tiraje intercostal, área cardeica, taquicardia, sin soplos o agregados. Campos pulmonares ventilados con esternones y sibilancias diseminadas. Abdomen depresible no doloroso,ruidos peristálticos presentes, sin masas o megalias. Genitales de acordes a edad y sexo. Extremidades intefras, pulsos presentes, llenado capilar inmediato.
Cuenta con biometría hemática que muestra leucocitosis 16.6 de predominio de neutro filos 9.85, procalsitonina negativa, resto de laboratoriales sin alteraciones, cuenta con radiografía de tórax que muestra infiltrado macro y micronodular. Se refiere en notas de urgencias se inicia manejo de ampicilina.
IDX: síndrome de dificultad respiratoria, secundario a neumonía.
Condición: delicada
Pronóstico: reservado a evolución
FC: 129
FR: 45
T: 36.2°
TA: 100/50
Dra.: Elisa María Vásquez Rochin Residente de pediatría 6865414INDICACIONES MÉDICAS
1- Dieta
Formula de continuación a libre demanda con tomas mínimas de 94cc C/4hrs mas papilla.
2- Rol de soluciones
Glucosa da al 5% 24cc p/24hrs
3- Medicamentos
a) Metilprednisolona 5mg IV C/6hrs
b) Nus con salbutamol 0.2ml mas 3cc sol. Salina al 0.9% C/14hrs
c) Ambroxol 5mg IV C/8hrs
d) Ampicilina 125mgIV C/6hrs diluidos en 1.5ml de solución glucosa da al 5% para pasar a 20mins (1)
e) Paracetamol 50mg IV C/8hrs PRN.
f) O2 en puntas nasales a 2 lts por minuto
g) Metronidazol 50 mg IV C/8 hrs (1/5)
4- Medidas generales
Signos Vitales C/4 hrs
Cuidados generales de enfermería
Vigilar patrón respiratorio
Vigilar estado dehidratación
DR.: Alejandro Barrón Balderas
HOSPITAL CIVIL GUADALAJARA
FRAY ANTONIO ALCALDE
LABORATORIO PATOLÓGICO CLÍNICA
PACIENTE: Ramos Juárez Guadalupe Inocencia FOLIO: CN410882 Dr.: Jaime Nuño Rubalcaba AFILIACION: 192837456 FECHA DE INGRESO: 26/09/11 SERVICIO:...
Centro universitario de ciencias de la salud
Departamento de enfermería clínica integral aplicada
Nombre de la Materia: Enfermería Gine-Obstetricia y Pediatría
Maestra: Lic. Enf. Ana Bertha López Arrizon
Alumno: Espinoza Casillas Jorge Alejandro
Tema: Trabajo Final (Proceso de Enfermería)
Tema del trabajo: Neumonía
NOTA DEEVOLUCION AL INGRESO
Refiere la madre que inicia su padecimiento actual de forma súbita seis horas previas a su ingreso, al notar dificultad respiratoria a expensas de disociación toracoabdominal, además de escuchar gemido sin presencia de fiebre o tos en días previos al inicio de sintomatología. Al no haber mejoría decide acudir a esta unidad. A su ingreso en triage se observa paciente enmalas condiciones generales, con dificultad respiratoria moderada (Wood-downes 4) además desnutrición grave, por lo que se ingresa la madre niega antecedentes de infecciones de vías respiratorias en la semana previa al ingreso, refiere además que la madre presenta cuadro de vías respiratorias superiores causado por rinorrea hialiana y tos productiva verdosa de dos semanas de evolución.
A laexploración:
FC: 130
FR: 46
T: 36°
TA: 101/55
Dra.: Elisa María Vásquez Rochin Residente de pediatría 6865414
NOTA DE EVOLUCION A LA EXPLORACION
Paciente reactiva, activa, sin dependencia de oxigeno, con adecuada coloración de piel y tegumentos normo cefalea, pupilasisocoricas normorreflexicas. Cavidad oral con mucosa húmeda, faringe hiperemica, sin exudados o descargas. Narinas permeables, conductos auditivos sin alteración a la otoscopia, cuello móvil, tórax normo lineo, polineico, con tiraje intercostal, área cardeica, taquicardia, sin soplos o agregados. Campos pulmonares ventilados con esternones y sibilancias diseminadas. Abdomen depresible no doloroso,ruidos peristálticos presentes, sin masas o megalias. Genitales de acordes a edad y sexo. Extremidades intefras, pulsos presentes, llenado capilar inmediato.
Cuenta con biometría hemática que muestra leucocitosis 16.6 de predominio de neutro filos 9.85, procalsitonina negativa, resto de laboratoriales sin alteraciones, cuenta con radiografía de tórax que muestra infiltrado macro y micronodular. Se refiere en notas de urgencias se inicia manejo de ampicilina.
IDX: síndrome de dificultad respiratoria, secundario a neumonía.
Condición: delicada
Pronóstico: reservado a evolución
FC: 129
FR: 45
T: 36.2°
TA: 100/50
Dra.: Elisa María Vásquez Rochin Residente de pediatría 6865414INDICACIONES MÉDICAS
1- Dieta
Formula de continuación a libre demanda con tomas mínimas de 94cc C/4hrs mas papilla.
2- Rol de soluciones
Glucosa da al 5% 24cc p/24hrs
3- Medicamentos
a) Metilprednisolona 5mg IV C/6hrs
b) Nus con salbutamol 0.2ml mas 3cc sol. Salina al 0.9% C/14hrs
c) Ambroxol 5mg IV C/8hrs
d) Ampicilina 125mgIV C/6hrs diluidos en 1.5ml de solución glucosa da al 5% para pasar a 20mins (1)
e) Paracetamol 50mg IV C/8hrs PRN.
f) O2 en puntas nasales a 2 lts por minuto
g) Metronidazol 50 mg IV C/8 hrs (1/5)
4- Medidas generales
Signos Vitales C/4 hrs
Cuidados generales de enfermería
Vigilar patrón respiratorio
Vigilar estado dehidratación
DR.: Alejandro Barrón Balderas
HOSPITAL CIVIL GUADALAJARA
FRAY ANTONIO ALCALDE
LABORATORIO PATOLÓGICO CLÍNICA
PACIENTE: Ramos Juárez Guadalupe Inocencia FOLIO: CN410882 Dr.: Jaime Nuño Rubalcaba AFILIACION: 192837456 FECHA DE INGRESO: 26/09/11 SERVICIO:...
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