profesional

PRIVADA

1. Año

2 0 1 2

3. Período

300

1

3008614454921

4. Número de formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Número de Identificación Tributaria (NIT)

6. DV 7. Primerapellido

3 9 7 9 6 3 5 4

8. Segundo apellido

9. Primer nombre

1

10. Otros nombres

YASMIL

PERALTA

PATRICIA
12.Cód. Dirección
seccional

11. Razón social

3
Si es unacorrección indique:

25.Cód.

26. No. Formulario anterior

Ingresos brutos por operaciones gravadas

31
32
33

Importaciones gravadas

35

Importaciones no gravadas

36

Compras yservicios gravados

37

Compras y servicios no gravados

38

Total compras e importaciones brutas

39

Menos: Devoluciones en compras anuladas,
rescindidas o resueltas en este período
Totalcompras netas realizadas durante el
periodo

40

Impuesto generado a la tarifa del 1.6%

42

Impuesto generado por la venta de cerveza de
producción nacional o importada
Impuesto generadopor la venta de juegos de
suerte y azar
Impuesto generado a la tarifa del 10%

43

Impuesto generado a la tarifa del 16%

46

Impuesto generado a la tarifa del 20%

47

Impuesto generadoa la tarifa del 25%

48

Impuesto generado a la tarifa del 35%

Compras

28

Menos: Devoluciones en ventas anuladas,
rescindidas o resueltas
Total ingresos netos recibidos durante elperíodo

Liquidación privada

Ingresos brutos por operaciones exentas (territorio
nacional)
Ingresos brutos por operaciones exentas (territorio
Ingresos brutos por operaciones excluidas
nacional)Ingresos brutos por operaciones no gravadas

0
0
0
0

27

Total ingresos brutos

Ingresos

Ingresos brutos por exportaciones

Signatarios

2

13

49

29
30

710,000
710,0000
710,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
114,000
0
0
0

34

41

44
45

69. Número de Identificación Tributaria (NIT)

70. DV

0
75. Número NIT contador o revisor fiscal...