Profesora

HISTORIA DEL CASO

I.- DATOS IDENTIFICACIÓN

Nombre del alumno (a):............................................................................................................................
Fecha de Nacimiento:..................................................... Edad:........... Escolaridad:...............................Dirección:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Teléfono hab.:.......................................

PADRE
Nombre delPadre:……………………………............................................................................................
Fecha de Nacimiento:..................................................... Edad:........... Escolaridad:...............................
Profesión u Ocupación.............................................................................................................................
TeléfonoHab.:.................................................... Teléfono celular:…………...……………………………

MADRE
Nombre de la madre: …………………………...........................................................................................
Fecha de Nacimiento:..................................................... Edad:........... Escolaridad:...............................
Profesión uOcupación.............................................................................................................................
Teléfono Hab.:.................................................... Teléfono celular:…………...……………………………

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, deberán consignarse los mismos antecedentes, con la finalidad de obtener información respecto del grupo familiar al cual pertenece el niño.

HERMANOS Y OTROS
1.-Nombre:…………………………………. Edad:…………………….. Escolaridad:………………….
2.- Nombre:…………………………………. Edad:…………………….. Escolaridad:………………….
3.- Nombre:…………………………………. Edad:…………………….. Escolaridad:………………….
4.- Nombre:…………………………………. Edad:…………………….. Escolaridad:………………….

II.- MOTIVO DE CONSULTA/INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA
(Incluir perspectivas de los padres).................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.- DESCRIPCIÓN DEL NIÑO (A)
(según la visión de los padres: ¿Cómo describiría usted a su hijo?).................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................