Programa de educacion fisica

Páginas: 2 (442 palabras) Publicado: 19 de abril de 2010
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
OPERATORIA DENTAL
HISTORIA CLÍNICA
C. D. JOSÉ ANTONIO RIVERA GUTIÉRREZ

No. De expediente_________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre____________________________________________Edad______

__________sexo_____________________________
Ocupación __________________________________________Estado civil___________________________________________Escolaridad_________________________________________Religión

_______________________________________________
Lugar de nacimiento_______________________________________________________________________________________
Domicilio actual_____________________________________Teléfono_________

_____________________________________
Persona responsable_______________________________________________________________________________________
Domicilio__________________________________________Teléfono_

_____________________________________________

HABITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOSVivienda____________________________________________________

___________________________________________
Servicios___________________________________________________

____________________________________________Hacinamiento_______________________________________Promiscui

dad_________________________________________
Aseo general _______________________________________Aseobucal____________________________________________
Alimentación: Buena________________Regular_______________________Mala_____

_______________________________

|ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES|
| |Sí |No|Parentesco |
|Diabetes | | |...
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