PROLAPSO GENITAL SEVERO

PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS, FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN
 
Hernán Braun B.1, Iván Rojas T.1, Francisco González T.1, Manuel Fernández N.1, Juan Andrés Ortiz C.1
1Unidad de Uroginecología, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Sótero del Río

RESUMEN
El tratamiento quirúrgico actual del prolapso genital severo es elresultado de un mejor conocimiento y comprensión del piso pelviano. Se revisan los fundamentos anatómicos y fisiopatológicos implicados en el desarrollo del prolapso genital severo y de la cirugía reconstructiva del piso pélvico.
PALABRAS CLAVE: Prolapso genital, corrección quirúrgica, POPQ

SUMMARY
Current surgical treatment of severe genital prolapse is consequence of a better knowledge andunderstanding of the pelvic floor. An extensive review of the anatomic and physiopathological foundations that determine the apparition of prolapse is presented.
KEY WORDS: Genital prolapse, surgical correction, POPQ

 
INTRODUCCIÓN
El prolapso genital y su tratamiento ha sido siempre un importante capítulo de la ginecología. No existe consenso clínico del concepto que define al prolapso genital comopatológico. Cierto grado de descenso y relajación de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayoría de las mujeres, siendo más frecuente en mujeres de mayor edad. En la población general solo un 3% presenta prolapso genital severo, entendiendo como tal al de III° y IV° grado. Es probable que alrededor de 3 a 6% de la población femenina desarrolle un prolapso de esas características en algúnmomento de su vida (1).
FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO Y ASPECTOS A CONSIDERAR AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN
En la generación del prolapso participan un gran número de factores, que en muchos casos dificultan el diagnóstico etiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su corrección.
Mecanismos de soporte
a)
Diafragma Pélvico (Figura 1). Está formado por tres pares de músculos estriados:el pubococcígeo, el iliococcígeo y el coccígeo. Los dos primeros en conjunto forman el músculo elevador del ano. La inervación del diafragma pélvico depende de las fibras del plexo pélvico originadas de los segmentos sacros 4 y 5. En condiciones basales se encuentra en contracción tónica y al aumentar la presión intraabdominal el tono también aumenta.


Figura 1. Diafragma pélvico: 1 Músculococcígeo, 2 Músculo Ileococcígeo, 3 Músculo Pubococcígeo. Los dos últimos en conjunto forman el músculo elevador del ano.

b)
Fascia endopélvica. Está formada por una matriz laxa de elastina, colágeno y fibras musculares lisas en la que se embeben las vísceras pélvicas. Por delante de la pared anterior de la vagina la fascia endopélvica se denomina fascia pubocervical y por detrás de la pared vaginalposterior, fascia rectovaginal. Investigaciones anatómicas recientes han demostrado que el tejido conectivo retroperitoneal, el peritoneo pelviano, la fascia endopélvica y los paquetes neurovasculares conforman una malla tridimensional que en su totalidad constituiría un mecanismo de soporte elástico, susceptible de ser dañado durante la cirugía o los partos y que sufriría modificacionesdegenerativas a lo largo de la vida de la mujer (2).
c)
Vagina. Funcionalmente está dividida en tercios (3, 4). Los 2 a 3 cm superiores constituyen el denominado nivel I, el que está suspendido horizontalmente sobre el fondo de saco de Douglas mediante los ligamentos cardinales y uterosacros. En el tercio medio o nivel II, las paredes vaginales se fijan por delante y atrás a la fascia pubocervical yrectovaginal. La primera se inserta hacia lateral sobre los arcos tendinosos, la segunda se inserta hacia distal en el cuerpo perineal y hacia proximal en el complejo cardinal uterosacro. El nivel II queda así fijo a la pared lateral de la pelvis mediante paracolpos más densos y con mayor contenido de fibras musculares. La fascia pubocervical y rectovaginal son las responsables de evitar la protrusión...