Propuesta formulario de evaluacion socioeconomica

Propuesta Formulario de evaluación socioeconómica del paciente
Centro de Atención Psicológica

Asistente Social u otro profesional responsable: _____________________________________________Fecha: _______________________
Derivación (si corresponde): ___________________

I.- Identificación del paciente:

Ia) Información Básica

Nombre completo:_______________________________________________________
-RUT: _ _ _ _ _ _ _ _ - _
-Domicilio: ____________________________________________________________

_
-Ocupación actual: ________________
-Estado Civil (complete con una x):Soltero(a) ___ Casado(a) ___ Divorciado(a) ___ Separado de hecho ___ Conviviente ___ Viudo(a)__
-Comuna de traslado*: ____________
Teléfono: _____________ cel: _____________ Mail_________________

Ib) Extranjero (a) (Indique con una x)
NO

SI
[pic](Indique país de origen) ________________
[pic]Condición del migrante: Indocumentado DocumentadoVisa de turismoVisa temporaria
Visa estudianteVisa de contrato de trabajo
Visa sujeta a contratopor primera vez
Visa esp.trabajadores con Visa en trámiteVisa asilo político o refugio

-Ic) Pertenece a alguna etnia (debe presentar certificado CONADI en caso de no tener apellido Indígena)...