proseso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENSION DE ENFERMERIA AL PACIENTE
Nombres y apellidos del estudiante: Gianina Rosmery Yato Compa PAE: 1
Feche de entrega del PAE: 09/09/2011
HOSPITAL: III YANAHUARA servicio: Neonatología
I.VALORACIÒN
1.- DATOS DE IDENTIFCACIÒN
Nombres y apellidos : Quispe Apaza Briza
Edad : 1 día de nacido
Sexo : femenino
Procedencia : Cerro Colorado
Modo de ingreso : partoeutócico o cesárea
Fecha de ingreso al hospital: 23/08/2011
Fecha de aplicación de aplicación del PAE: 24/08/2011
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre y padre sanos.
La madre presenta escasa secreción láctea
ANTECEDENTES PERSONALES: RN a T (39) PAEG (3040)
RN x cesárea
RN recibió la vacuna fitomenadiona
RN con un APGAR de 7a 9
2. EXAMEN FISICO
Piel: trigueña, tibia
Cabeza: normocéfalo, nopresenta tumoración
Ojos: simétricos móviles
Oídos: simetricos de adecuada implantación, conducto auditivo externo permeable
Boca: labios simétrico, rosados
Cuello: cilíndrico simétrico
Tórax: simétrico, móvil con la respiración
Abdomen: ruidos hidroaereos presentes, presencia de muñón umbilical, 2 arteria y una vena
Ano: permeable
Genitales: normales
SIGNOS VITALES
signosvitales
Valores normales
Valores referentes
Frecuencia cardiaca (FC)
120-140 L/min
132 L/min
Temperatura (To)
Axilar: 36.5 – 37 ºc
Rectal: 37-37.5 ºc
36.6 ºc
Respiraciones (R)
40-60 r/min
40 r/min

SOMATOMETRIA
SOMATOMETRIA
Valores normales
Valores referentes
Peso (P)
2500- 3800 kg
3040 kg
Talla (T)
48-51 cm
50 cm
Perímetro cefálico (PC)
33-35 cm
34.5 cm
Perímetrotorácico (PT)
30-33 cm
35 cm


DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL a) DE INGRESO: RNAT (39 semanas) PAEG (3040)
3. TARTAMIENTO MÈDICO ACTUAL
Profilaxis ocular con gentamicina oftálmica a 0.3% 1 gota en cada ojo.
Fitomenadiona: 1mg I.M STAT
LM y/o FM 14% 30cc c/3 horas
Observar signos de alarma
Control de funciones vitales
Curación del cordón umbilical
4. RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO
Gruposanguíneo
O+




5. VALORACIÒN POR DOMINIOS
DOMINIO
DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 2:nutrición
Recién nacido con riesgo de bajo peso y alimentación insuficiente
DOMINIO 7:rol y relaciones
Madre con poca secreción láctea
DOMINIO 11:seguridad y protección
Presencia de muñón umbilical expuesto

II. DIAGNÒSTICO
Datos significativos de la valoración(agrupados)
DIAGNOSTICOProblema(primera parte del Dg)
Factor relacionado(segunda parte del Dg)
Manifestaciones(evidencias o características definitorias)
Recién nacido con riesgo de bajo peso y alimentación insuficiente
Desequilibrio nutricional por defecto
Ingesta de secreción láctea insuficiente R/P la falta de estimulación al momento de la succión del bebe

Informe de ingesta inferior a las cantidades diaria recomendadasMadre con poca secreción láctea
Lactancia materna ineficaz
Déficit de conocimiento de la técnica de la bajada de la leche por parte de la madre

Insatisfacción de la madre y del niño en el proceso de amamantamiento
Falta de continuidad en la succión del pecho
Presencia de muñón umbilical expuesto
Madre primeriza
Riesgo de infección
Defensas inadecuadas y cordón expuesto
Zona umbilicalnormal presenta buen aspecto y buen olor




III. PLAN DE CUIDADOS
diagnostico
Objetivos
acciones
Fundamento científico
Desequilibrio nutricional por defecto R/C Ingesta de secreción láctea insuficiente R/P la falta de estimulación al momento de la succión del bebe
MP Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

El RN lograra establecer su equilibrionutricional
El RN lograra recuperar su peso ideal para su edad gestacional con la ayuda del personal de enfermería.
Controlar el peso del RN c/12 horas.
Supervisar la alimentación del recién nacido c/3 horas.
Educar a la madre sobre la importancia de la lactancia materna.
Enseñar a la madre como estimularse para la bajada de la leche.
Dar leche complementaria.
Evaluar la tolerancia gástrica.
La...