prostitucion

UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC
LICENCIATURA GERONTOLOGIA

MANUAL:
Folio:
Fecha de aplicación: __________________________ (Día /Mes/Año)
Aplicador:


I.- INFORMACION GENERAL:1.1Nombre: ___________ Apellido paterno ____________ Apellido materno ___________
1.2 Fecha de nacimiento: _______________________________
Sexo: M (1) F (2)
1.3 Lugar de nacimiento:____________________________________
1.4 Estado civil:

Casado (0)
Viudo (1)
Soltero (2)
Divorciado (3)
Separado (4)

1.5 Religión:

Católica (0)
Cristiano (1)
Testigo de Jehová(2)
Otros (3)

1.6 Lugar de residencia:

Urbano (1) Rural (2)
Especifique lugar: _________________


1.7 Escolaridad:

Nula (0)
Primaria Completa (1)
Primaria Incompleta (2)Secundaria (3)
Técnica / Bachillerato (4)

II.- ASPECTOS SOCIOECONOMICOS

2.1 ¿Trabaja?

Si (1) No (2)

2.2 Ingresos económicos mensuales:

1000 a 1500 (1)
1500 a 2000 (2)
2000 a2500 (3)
Otros (4)

2.3 ¿Recibe algún tipo de ayuda económica?

No (0) Si (1)

2.4 ¿De quién?

Gobierno (0)
Familia (1)
Pensión (2)
Trabajo (3)
Jubilación (4)
Ninguno (99)No sabe (9)

III ASPECTOS DE SALUD

3.1 ¿Fuma?
Si (1) No (2)

3.2 ¿Toma bebidas alcohólicas?
SI (1) NO (2)

3.3 ¿Tiene alguna(s) enfermedad(es) actualmente?
Si (1) No (2)

3.4Si su respuesta es SI, especifique el tiempo de diagnóstico
Días (1) Meses (2) Años (3)

3.5 ¿Cuál?

Diabetes mellitus (1) Hipertensión arterial (2) Asma (3) Depresión (4)
Trastorno delsueño (5)

3.6 ¿Tiene enfermedades de transmisión sexual?
Si (1) No (2)

3.7 Especifique cual:
VIH (0) Gonorrea (1) Sífilis (2) Herpes (3) Ladillas (4) Papiloma humano (5)

3.8 ¿Cómo calificaríasu estado de salud?:
Excelente (1) Buena (2) Regular (3) Mala (4) Muy mala (5)

3.9 ¿Cómo consideraría su estado de salud en comparación con las personas de su misma edad?:
Mejor: (1)...