Proteccion civil

Nro. de Planilla

REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA
Datos del Patrullero
E: Nacionalidad V: Cedula de Identidad Fecha de la Visita / / Telefono Contacto:

ViviendaVisitada
Estado: Municipio: Parroquia:

Sector, Urbanización o Barrio: Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque: Nombre o Nro de Vivienda:

Datos del / La Jefe(a) de Familia C.I: V- : E-:Nombre y Apellido

Telefono de Contacto

Mujeres Adultas Mayores de 55 Años y Hombres Adultos Mayores a 60 Años
Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato paraanotarlas TOTAL C.I Nombre Apellido

Cuál es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Mujeres Embarazadas
Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL C.I NombreApellido

Menor de 18 años o Adulta? (X)

Menor de 18 años

Adulta

Hijos o Hijas Menores de 18 años
Persona Nro. 1 2 3 Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlasTOTAL C.I ó Fecha de Nacimiento Nombre Apellido

Cuál es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Personas con Discapacidad
Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato paraanotarlas TOTAL C.I ó Fecha de Nacimiento Nombre Apellido

Cuál es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Personas Mayores de Edad en Condicion de Desempleo Absoluto
Persona Nro. 1 2 C.I ó Fecha deNacimiento Nombre y Apellido Cuál es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Tipo de Trabajo (X) V A M Ei TPI

V= Vivienda; A= Agricultura; M= Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transportede Productos e Insumos

Información Importante (Marcar Si o No) ¿ Hogar con Ingreso menor a un salario mínimo ( Bs. 1.548 ) ¿ Se Explicaron los logros de la Revolución Bolivariana y losPlanes Futuros ?
¿ Se Difundió la Importancia de las Fechas Historícas de la Revolución ? ¿ Se Explicó el Contenido y la Importancia de la Ley de Costos y Precios Justos ?

SI

NO