PROTESIS

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL


HISTORIA CLINICA



ALUMNA: PATRICIA GARCIA HUAYTALLA
CURSO: PROTESIS COMPLETA
DOCTORA: NELLY TANAKA
AÑO: 2DO Año


2015
INDICE

1. DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA
2. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
3. OBJETIVO DE LA HISTORIA CLINICA
4. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
5. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
6. ESTRUCTURA DE LA HISTORIACLINICA
A) ANAMNESIS
B) EXPLORACION FISICA
C) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
D) DIAGNOSTICO
E) PRONOSTICO
F) PLAN DE TRATAMIENTO
G) EVOLUCION
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO

7. RECOMENDACIONES
8. CONCLUSIONES

DIFINICION DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es aquel documentomédico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente. Es un documento confidencial. Elprofesional debe hacer un registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos del paciente. El conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los síntomas se denomina propedéutica, y el conjunto de síntomas, hechos subjetivos, signos y hechos objetivos se estudia con la semiología.IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es de fundamental importancia en el campo de la Odontología. Constituye una gran parte de nuestro material de trabajo. A través del contacto con el paciente, con el cual se establece una buena y correcta comunicación, se recogen una serie de datos de los cuales se obtiene una valoraciónprevia muy necesaria para poder elaborar un correcto plan de tratamiento preventivo y curativo.









OBJETIVO DE LA HISTORIA CLINICA


La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo deltiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documentoes el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos existenciales de la historia clínica:

1. Asistencial: trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
2. Docente y de investigación: mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Asícomo la eficacia de un determinado tratamiento.
3. Sanitario: La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su competencia.
4. Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en lahistoria clínica dental confeccionada.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL
1.   Integridad: La historia clínica  debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.
2. Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la terminología debe ser ambigua.
3.  Claridad: Los datos que aparecen en la...