PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Seccional Radicación
Regional Radicación
Fecha de Radicación
D
D
M
M
No.
www.cruzblanca.com.co
CÓDIGO 023
Fecha de Diligenciamiento
No.de Radicación
A
A
A
D
A
D
M
M
A
A
A
A
PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS
1 Documento de Identificación
7 Correo Electrónico
8 Cambio de IPS
2 Nombres y Apellidos
9 Estado Civil
3 Sexo
10 Dirección, Teléfono, Fax,
Municipio y Dpto. Laboral
4 Fecha deNacimiento
11 Teléfono Celular
Dirección, Teléfono, Municipio
5
y Dpto. de Residencia
12 Cambio de Sueldo
6 Parentesco
13 Cambio de Cargo
INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos
RETIRO AFILIADOS COTIZANTE
19 Fallecimiento
15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional
20 Pérdida de Capacidad de Pago
26 Separación o Divorcio
16 Grupo FamiliarBeneficiarios Recién Nacido
21 Retiro de la Empresa
27 Traslado a Régimen de Excepción
INGRESO / SALIDA DEL PAÍS
22 Traslado a Régimen de Excepción
28 Traslado a Régimen Subsidiado
17 Interrupción de Afliliación por Salida del País
23 Traslado a Régimen Subsidiado
29 Otras Exclusiones
18 Activación de Afiliación por Ingreso al País
NOVEDADES DE TRASLADO
30Beneficiarios Entre Cotizantes
31 Cotizante a Beneficiario
32 Beneficiario a Cotizante
33 Beneficiario a UPC Adicional
34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario
35 Dependiente a Pensionado
36 Dependiente a Independiente
37 Independiente a Dependiente
38 Independiente a Pensionado
EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
25 Fallecimiento
24 Traslado a Otra EPS
NOVEDADES COTIZANTE
44 Cambio de Empledor45 Empleador Adicional
46 Reingreso a la EPS
47 Unificar Cónyuges Cotizantes
NOVEDADES BENEFICIARIO
48 Discapacidad
49 Incapacidad
50 Estudios
39 Pensionado a Dependiente
40 Pensionado a Independiente
41 Independiente RIB
42 Cambio de Fecha Afiliación SGSSS
43 Cambio de Semanas Cotizadas
PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA ENSU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)
1
Tipo
Identificación
Nacionalidad
CC CE PA TI RC CD NUIP MS
Número
Identificación
Fecha
Expedición
Municipio
Expedición
Fecha Afiliación
SGSSS
Primer Apellido
Primer Nombre
Segundo Apellido
Fecha de
Nacimiento
Sexo
Segundo Nombre
D D M M A A A A D D MM A A A A
M
F
D
D
M
A
M
A
A
A
COTIZANTE
BENEF. 1
BENEF. 2
BENEF. 3
BENEF. 4
Grado de
Severa 25% al 50%
Profunda Igual o Mayor
a 50%
Moderada 15% al 25%
Invalidez
NO
SÍ
Incapacidad Permanente
Parcial
Severa
Leve
Moderada
Sensorial Visual
NO
Mental
Sensorial Auditiva
SÍ
INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Y
SI LANOVEDAD QUE REPORTA
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR
Excepción Justificación
ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR:
de
Estado Civil del Cotizante
Movilidad
Fecha de Retiro
EPS
Anterior
Nombre de la Entidad o EPS
D D M M A A A A
SÍ
NO
Sin
Cobertura
Unificación
del Grupo
Familiar
Grado de Incapacidad Tipo de
Tipo de
DiscapacidadDiscapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad Incapacidad
Padre / Madre
Cónyuge
Compañero(a)
Hijo(a)
Parentesco
Traslado de
Régimen
Reingreso/
Traslado
COTIZANTE
BENEF. 1
Soltero
Divorciado
Viudo
Casado
Identificación Cónyuge
Tipo de Identificación Cónyuge
C.E.
C.C.
P.A.
BENEF. 2
Cotiza al SGSSS?
Número de Afiliación
Cónyuge
BENEF. 3
BENEF. 4...
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