protocolo de disfemia infantil

PAUTA DE EVALUACION: DISFEMIA INFANTIL

Nombre: _______________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad:_____________
Fecha evaluación: ___________________________ Escolaridad: _____________________

I. Historia del problema
1.- Inicio:
- Cuándo:_______________________________________________________________________________
- Espontáneo: _______________________________________________________________________________
- Evocado:_______________________________________________________________________________

2.- Tratamiento anterior:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- Resultados de tratamientos anteriores:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- Descripción de la personalidad:
Nervioso ____
Sensible ____
Pesadillas ____Miedos ____
Onicofagia ____
Otros _______________________

5.- Grado de conciencia del problema:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.- Fenómenos emocionales____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.- Antecedentes hereditarios (Anamnesis):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.- Relación Familiar:...