Protocolo De Investigacion Expediente Clinico

Universidad Autónoma de Baja California
Facultad de Medicina

Metodología de la investigación

Protocolo de investigación
‘‘Expediente clínico’’

Docente: Dra. Martha Lorena Nava Martínez

Grupo: 5-2

1. INTRODUCCIÓN
El expediente clínico es un documento técnico médico, en el que:
* Se recopila y almacena datos en forma ordenada y sistemática de un pacientey su entorno.
* Establece el estado de salud o enfermedad del individuo.
* Marca los problemas a resolver.
* Establece una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
* Conserva los datos para las diferentes etapas que se siguen para le resolución de problemas
* Monitoriza la evolución.
* Como instrumento legal que justifique el proceder medico.1Al momento del ingreso, en todos los casos, se abre el expediente clínico, que constituye la base sobre la cual gira el cuidado del paciente durante su hospitalización, en él se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente” .2
La importancia de que este documento se llene de manera adecuada, radica en el hecho de que no es el simple relato, ni solamente trata la decisión de unaenfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones del médico al terminar de analizar el enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio3; también hablaríamos de que es la herramienta clave para el médico o especialista, que comunica dos profesionales entre sí, cuando el paciente es tratado por distintos profesionales de la salud, y su manejo continua incluso después, dondepasa a la sección de archivos de la institución donde se ordena y se archiva, permitiendo realizar revisiones posteriores, por lo tanto para las Instituciones Hospitalarias debe ser toda una meta mantener expedientes y archivos de muy alta calidad, de hecho en la actualidad existen Instituciones o clínicas en las que el expediente de atención a pacientes no hospitalizados es llevado a caboextraordinariamente, desafortunadamente la situación que cambia en algunos sitios, donde la atención por médicos primarios y especialistas está más orientada a resolver un problema o síntoma único y/o momentáneo y el registro del expediente clínico, de la atención suministrada no se hace o se hace de forma muy superficial.

La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico (NOM-168)lo define como: la herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación o administrativo. Incluye el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole y se integra por diferentes secciones donde el personal de salud registra, anota y certifica las acciones correspondientes a su intervención. En ella seespecifican todos los elementos y como debe de llevarse al cabo la integración del mismo.

Se han identificado diferentes funciones al expediente clínico vinculadas al ámbito en el que se utiliza. En el clínico, propicia que la relación médico- paciente se conduzca a la restauración y conservación del estado de salud; en el educativo, es una experiencia de aprendizaje para el desarrollo de competenciasclínicas; en investigación es una herramienta de aprendizaje y posibilita la generación de conocimiento; en el administrativo, promueve la calidad de la atención que recibe el paciente,  y permite, según sea el caso, dirimir entre querellas establecidas contra el personal de la salud. En este sentido, el 14 de septiembre de 1999 se expide la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del ExpedienteClínico (NOM-168) con el propósito de establecer criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
La NOM-168 se dirige a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico. Conocer el contenido de esta Norma Oficial adquiere relevancia en dos sentidos: el expediente clínico es de uso...