PROTOCOLO espectro autista

EVALUACION PSICOMOTRIZ

Nombre: ____________________ Fecha evaluación: _______________
Fecha nacimiento: ________________ Edad: ________________________
Derivado por:__________________________________________________
Motivo de Consulta: ____________________________________________
__________________________________________________­­­­____________
Técnico:______________________________________________________

A. ASPECTO FISICO
______________________________________________________________

___________ ___________________________________________________

B. POSTURA
Abierta
CerradaTensa
Distendida
Se presenta
de frente
de perfil
de espaldas
Predominio
posición vertical
posición horizontal
posición sedente

C. TONO
Axial
Distal
De relación
Tono
aumentado
disminuido
ArmónicoDistónico

D. MOVIMIENTO
Activo (intencional)
Pasivo (intencional)
Exploratorios
Armónico
Disarmónicos
Lentos
Rápidos
Con interrupciones
Hábiles
Exceso de movimiento
Controlable
Perturbador
Inhibiciónmovimiento
Repetitivos
Descontrolados
Estereotipados
circulares
laterales
aleteos
balanceos
pataleos
todo el cuerpo
de una parte del cuerpo
de todo el cuerpo
de una parte
Hacia fuera
Hacia la línea mediaDisociados
En bloque
Explosivos
Tics

E. EXPRESIVIDAD
E.1. Facial
Muestra la cara
La esconde
Expresiva
Placer
Displacer
Furor
Miedo
Alegría
Pena
Estereotipada
Inexpresiva

E.2. Mirada
ExpresivaInexpresiva
Vacía
Contancto ojo-ojo
Esporádico
Corta duración
Adecuado
Exploratoria

E.3. Sonrisa
Exógena
Endógena
No motivada
Risa

E.4. Voz y sonidos
Tono
grave
agudo
monocorde
Volumen
alto
moderadobajo
constante
Expresiva
No expresiva

E.5. RESPUESTAS A LOS SONIDOS
Ruidos
Voz humana
conocida
desconocida

F. RELACION

F.1. Con los sujetos
Con la madre
Con los otros conocidos
Con los extrañosF.2. Con el espejo
Si lo rechaza
Si muestra extrañeza
Si le es indiferente
Si se mira
Si mira al otro a través del espejo
Si mira detrás del espejo
Si oye la voz del otro se da vuelta

F.3. Con los...