Protocolo evaluacion voz hablada

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
UNIDAD DE VOZ/2011
Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K.

Fecha: _____________
Rut:_______________
Ficha: _____________

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH)
I.- HISTORIA CLÍNICA
a.- INFORMACIÓN GENERAL
-

NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _____________EDAD: _____ FONO: ___________
DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: _____________________
ESTADO CIVIL: CASADO ___ SOLTERO ___ VIUDO___ DIVORCIADO___
Nº DEHIJOS: ______
ESCOLARIDAD: __________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: _________________________________
DEMANDA VOCAL EN HORAS : HABLAR: _____GRITAR: ____ CANTAR: ____ OTROS: ______
ANTECEDENTESFAMILIARES:___________________________________________________

-

DERIVADO POR: ______________________________ MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO ORL:_____________________________________________ MÉDICO: ____________________
MÉTODO DE EXPLORACIÓN:______________________________________________ FECHA: _____________

-

b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS
-

ENFERMEDADES CRÓNICAS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______
MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________
ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________N° DIAS:_________
TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________
TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS:...