Protocolo mgbr
CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
HISTÓRIA CLÍNICA - MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Nome: _______________________________________________________________ No __________
Data do exame: __ / __ / __
Idade: ___ anos e ___ meses
Estado civil: ____________
Estuda:
Trabalha:
sim.
sim.
Já trabalhou:
Atividade física:
DN: __ / __ / __Informante: _______________ Grau de parentesco: _______________
Em qual ano: ___________
não.
Em que: _______________
Até que série estudou: ________________________________
não
sim.
não
Em que: ___________________________________________
sim.
não
Qual: ______________________________________________
Endereço: ________________________________________________________o:
N _________
Complemento: ______
Bairro: ________________________________
Cidade/Estado: _______________________
CEP:________________
Fones: Residencial: (____) _______________
Trabalho: (____) _______________
Celular: (____) _______________
Endereço eletrônico: ____________________________________________________________________________________
Nome do pai:______________________________________
Irmãos:
não
sim.
Nome da mãe: ____________________________________
Quantos: ____
Quem indicou para Fonoaudiologia? (Nome, especialidade e telefone): _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Queixa principal:______________________________________________________________________________________
Outras queixas relacionadas à: (0) não
[
[
[
[
[
] lábios
] respiração
] aprendizagem
] ruído na ATM
] dificuldade ao abrir a boca
[
[
[
[
[
(1) às vezes
(2) sim
] língua
[ ] sucção
[ ] mastigação
] fala
[ ] frênulo lingual
[ ] voz
] estética facial
[ ] postura
[ ] oclusão
] dor na ATM
[ ] dor no pescoço
[ ]dor nos ombros
] dificuldade ao movimentar a mandíbula para os lados
[ ] deglutição
[ ] audição
[ ] cefaléia ____
[ ] Outro: _____
Antecedentes Familiares
não
sim.
Qual: ____________________________________________________________________________________
Intercorrências
Na gestação:
No nascimento:
sim.
não
Qual:___________________________________________________________________
sim.
não
Qual: ___________________________________________________________________
Desenvolvimento motor
Sentar:
normal
alterado
Em que época: ______________________________________________________________
Andar:
normal
alterado
Em que época: ______________________________________________________________
Tem dificuldade motora para: (0) não
[ ]correr
[ ] vestir-se
[ ] amarrar sapato
(1) às vezes
[ ] abotoar
(2) sim
[ ] andar de bicicleta
[ ] Outras: ____________________
2
Problemas de saúde
Qual
Tratamento
Medicamento
Neurológico:
Ortopédico:
não
sim
______________________
________________________
__________________________
não
sim
______________________________________________
__________________________
Metabólico:
não
sim
______________________
________________________
__________________________
Digestivo:
não
sim
______________________
________________________
__________________________
sim
______________________
________________________
__________________________
Hormonal:
não
Outros problemas:____________________________________________________________________________
Problemas respiratórios
Frequência anual
Resfriados frequentes*:
Problemas de garganta:
Amidalite:
Halitose:
Asma:
Bronquite:
Pneumonia:
Rinite:
Sinusite:
Obstrução nasal:
Prurido nasal:
Coriza:
Espirros em salva:
não
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não...
Regístrate para leer el documento completo.