protocolo

TRATAMIENTO CLÍNICO INTENSIVO DEL TCE GRAVE.
Las manifestaciones neurológicas postraumáticas deben ser tratadas como lesiones cerebrales secundarias. La mayor parte de éstas obedecen a lesiones intracraneales con defecto de masa (hematomas, edema cerebral, etc.), pero también pueden ser debida a causas extracraneales (hipotensión arterial, hipoxia, hipercapnia, disminución de la osmolaridadsérica por descenso del sodio, aumento de la temperatura corporal, y la “lucha” con el respirador artificial). Estas deberán ser descartadas antes de iniciar un tratamiento agresivo dirigido a disminuir las consecuencias de una lesión con efecto de masa sospechada. La primera prioridad en el manejo del paciente con TCE severo es la reanimación fisiológica completa y rápida. La posibilidad de una lesióncerebral primaria o una masa intracraneal no altera la secuencia normal de prioridades en la reanimación de cualquier traumatizado.
COMPONENTES DEL TRATAMIENTO CLÍNICO INTENSIVO EN CUERPO DE GUARDIA.
El tratamiento clínico intensivo en Cuerpo de Guardia estará dirigido a la permeabilidad de las vías aéreas, la ventilación y oxigenación adecuadas, la restauración del volumen circulatorio y latensión arterial, y al tratamiento específico a los pacientes con signos de herniación transtentorial, siguiendo la secuencia que continúa:
1 Vía aérea definitiva. Intubación endotraqueal preferida.
2 Ventilación Mecánica.. Los objetivos a alcanzar son:
• PaO2 > 100 mm Hg.
• PaCO2 = 35 mm Hg.
El uso de hiperventilación profiláctica (paO2 < 35 mm Hg) durante las primeras 24 horas después de unTCE grave debe evitarse porque puede existir un estado de bajo flujo cerebral, y comprometerse la perfusión cerebral.
3 Circulación y manejo de líquidos: Los objetivos en esta etapa del tratamiento son:
• Normovolemia.
• Presión Arterial Media (PAM) > 90 mm Hg.
• Hematocrito entre 0,30 y 0,35 Vol./litro.
4 Sedación y relajación. Recomendamos la sedación del paciente severamente agitado, o enpresencia de signos de herniación transtentorial,
La relajación sólo la recomendamos para el traslado de pacientes agitados, y en los casos que presentes signos de herniación transtentorial con crisis de rigidez que no cede a pesar de la sedación.
5 Elevación de la cabeza. Se recomienda la elevación de la cabeza de 15 – 30 grados, si el paciente no tiene tendencia a la hipotensión arterial.
6Profilaxis y tratamiento de las convulsiones.
7 Manejo del paciente con signos de herniación transtentorial, donde exista dilatación pupilar uni o bilateral, asimetría en la reactividad pupilar, crisis de rigidez, signos de deterioro neurológico progresivo como la disminución rápida del nivel de conciencia y/o déficit motor progresivo no atribuibles a causa extracraneal.
• Tratamiento agresivo conhiperventilación (paO2 < 30 mm Hg).
• Si se evidencia mejoría con la hiperventilación y el paciente no ha sido totalmente reanimado con líquidos, se debe continuar con la reposición de éstos preferiblemente con Solución Salina Hipertónica al 7,5 % a una dosis de 4ml/Kg.
• Una vez estabilizada la hemodinámica, si continúan los signos de herniación , se procede a la administración de Manitol 20 %a dosis de 1 – 1,5 mg/Kg en 5 a 10 minutos, antes del traslado del paciente para la realización de la TAC o la intervención quirúrgica indicada..

TRATAMIENTO EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL TAC GRAVE.
Criterios de hospitalización en UCI.

1. Pacientes con TCE grave y puntaje en la Escala de Coma de Glasgow menor de 9 puntos.
2. Otros pacientes con TCE grave que necesiten la vigilancia ytratamiento intensivo.
3. Paciente en muerte encefálica que no tengan contraindicación médica para la donación de órganos.
Los pacientes deben arribar a la UCI con los procederes quirúrgicos de urgencia realizados (intra y extracraneales) y por lo menos con una TAC de cráneo.

EVALUACIÓN CLÍNICA.
La evaluación clínica sistemática del paciente traumatizado es insustituible. Los elementos clínicos...