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Reporte de resultados
1.-Ficha de Identificación
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

I.  FICHA DE IDENTIFICACIÓN FECHA:  ________

Nombre:  carlos ivan estrada valencia
Fecha de nacimiento: 19/09/92 Edad:21
Sexo:  masculino  Estado Civil:  soltero  Teléfono: 6142860721  
Dirección:  rio nazas 2506 junta de los rios
Escolaridad:  universidad
Ocupación:  estudiante
Quien informa:Referido por: lic. Pamela alvarado
Correo Electrónico:  _________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
Descripción de los síntomas:
Iniciación del problema:  ______________________________________________
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Factores precipitantes:  _________________________________________________________________________________________________________________
Factores que disminuyen o exacerban el problema:  ________________________
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Estado actual del problema:  __________________________________________
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Ha recibido algún tipo de terapia o tratamiento (duración y fecha): ____________
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Relación de la familia ante el problema:  _________________________________
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II.  ANTECEDENTES FAMILIARES

De los padres:
Nombre:
Edad:
Salud:
Ocupación:
Dirección:
Cómo son las relaciones entre los padres.
Motivo del matrimonio de lospadres.
Cómo fueron educados (rigidez, flexibilidad o consentidores, etc.).
Relación con el paciente
De los hermanos:
Nombre:
Edad:
Estado civil:
Salud:
Escolaridad:
Ocupación:
Cómo se relacionan entre sí
Con quién se lleva mejor el paciente, ¿por qué?
Con quién no se lleva bien, ¿por qué?

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:(Indicar con una X y el parentesco)
Suicidios Enfermedadescrónicas Enfermedades venéreas
Alcoholismo Diabetes Epilepsia
Drogadicción Cáncer Parálisis cerebral
Ceguera Trastornos mentales Sordera
Retraso mental Deficiencias físicas Malformaciones congénitas
Hipo o hipertensión arterial

III.  HISTORIA PERSONAL

1. DESARROLLO:

1. NIÑEZ:
Cómo considera que fue su niñez
Evento más importante de esa época
Problemas de esa épocaB. ADOLESCENCIA:
Cómo fue (feliz o infeliz, fácil o difícil)
Cualidad de las relaciones con amigos, vecinos y compañeros
Relaciones con jóvenes del sexo opuesto
Relaciones con los padres
Problemas de esa época
Evento más importante de esa época
Cómo vivió su sexualidad en esa época

C. VIDA ADULTA:
Cómo ha sido (feliz o infeliz, fácil o difícil)
Problemas de esa época
Hábitos:  Alimentación (adecuada, con horarios, apetito)
Sueño (si hay problemas, horas de sueño)
Fuma o ingiere bebidas alcohólicas (cantidad y frecuencia)
     Pasatiempos y cuándo toma vacaciones




2. HISTORIA MATRIMONIAL

Del los hijos:
Nombre, edad, sexo y ocupación
Calidad de las relaciones con ellos
A quién prefiere, ¿por qué?
A quién siente más alejado
Si rechaza a alguno, ¿cuál es larazón?
Si otros parientes viven en la misma casa.  Razón y tipo de relación.
Motivo del matrimonio
Problemas al iniciarlo (noviazgo y de recién casados)
Edad a la que se casaron
Cuántos años tienen de casados
Del cónyuge
Nombre, edad, actual, ocupación, salud
Descripción (forma de reaccionar, personalidad, cómo es físicamente y cómo se comporta)
Escolaridad
Si existe algún problema conél o ella (económico, sexual, respecto a los hijos, etc.)
Reacción de la esposa ante el problema del esposo
Si viven juntos

IV.  HISTORIA ESCOLAR
Escolaridad
Desempeño escolar general
Interrupciones escolares (razón y duración)
Relaciones con los compañeros de estudio
Problemas de esa época
Sucesos más significativos de la época

V.  HISTORIA LABORAL

Trabajo actual:...